1、1 永寿县防治慢性病中长期规划实施方案 （ 20172025 年） 为加强全县慢性病防治工作，提高居民健康期望寿命，保障人民群众身体健康，依据咸阳市防治慢性病中长期规划（ 2017 2025 年），制定本实施方案。 一、规划背景 慢性病是严重威胁我国居民健康的一类疾病，主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病。随着我国工业化、城镇化、人口老龄化进程不断加快，居民生活方式、生态环境、食品安全状况等对健康的影响逐步显现，慢性病发病、患病和死亡人数不断增多，群众 疾病负担日益沉重，慢性病已成为影响经济社会发展的重大公共卫生问题。 近年来，全县
2、各有关部门认真贯彻落实县委、县政府决策部署，深化医药卫生体制改革，着力推进环境整治、烟草控制、体育健身、营养改善等工作，健康支持性环境持续改善，群众健康素养逐步提升，初步形成了慢性病综合防治工作机制和防治服务网络，为进一步加强慢性病防治工作奠定了重要基础。然而，慢性病影响因素的综合性、复杂性决定了防治任务的长期性和艰巨性，慢性病防治工作任重而道远。 2 二、指导思想 全面贯彻党的十九大精神和习近平新时代中国特色社会主义思想，认真落实 县委、县政府决策部署，坚持正确的卫生与健康工作方针，以“健康中国 2030”规划纲要为指引，以提高人民健康水平为核心，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重
3、点，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素质，降低高危人群发病风险，提高患者生存质量，减少科预防的慢性病发病、死亡和残疾，实现由以治病为中心向健康为中心转变，提高居民健康期望寿命，为推进健康永寿建设奠定基础。 三、基本原则 坚持统筹协调。统筹各方资源，健全政府主导、部门协作、社会动员、全民参与的慢性病综合防治机制，将健康融入所有政策，调动社会 和个人参与防治的积极性，营造有利于慢性病防治的社会环境。 坚持共建共享。倡导“每一个人是自己健康第一责任人”的理念，促进群众形成健康的行为和生活方式。构建自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式，将健康教育与健康存进贯穿于全生命周期，推动
4、人人参与、人人尽力、人人享有。 坚持预防为主。加强行为和环境危险因素控制，强化慢性病早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健康管理转3 变。加强医防协同，坚持中西医并重，为居民提供公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等一体化的慢性病防治服务。 坚持分类指导。 根据不同地区、不同人群慢性病流行特征和防治需求，确定针对性的防治目标和策略，实施有效防控措施。充分发挥国家、省、市慢性病综合防控示范区的典型引领作用，提升慢性病防治水平。 四、工作目标 （一）总目标 到 2020 年，慢性病防控环境显著改善，降低因慢性病导致的过早死亡率，力争 30 70 岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾
5、病和糖尿病导致的过早死亡率较 2015年降低 10%。到 2025 年，慢性病危险因素得到有效控制，实现全人群全生命周期健康管理，力争 30 70 岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病 导致的过早死亡率较 2015 年降低 20%。逐步提高居民健康期望寿命，有效控制慢性病疾病负担。 （二）具体目标 永寿县防治慢性病中长期具体目标 主要指标 基线 2020 年 2025 年 属性 心脑血管疾病死亡率（ 1/10 万） 241.3/10万 下降 10% 下降 15% 预期性 总体癌症 5 年生存率（ %） 30.9% 提高 5% 提高 10% 预期性 本地区重点癌种早诊率（ %）
6、48% 55% 60% 预期性 4 70 岁以下人群慢性病呼吸系统疾病死亡率（ 1/10 万） 13.88/10万 下降 10% 下降 15% 预期性 40 岁以上居民肺功能检测率（ %） 7.1% 15% 25% 预期性 高血压患者管理人数（万人） 1.1 1.2 1.21 预期性 糖尿病患者管理人数（万人） 0.27 0.28 0.29 预期性 高血压、糖尿病患者规范管理率（ %） 50% 60% 70% 预期性 35 岁以上居民年度血脂检测率（ %） 19.4% 25% 30% 预期性 65 岁以上老年人中医药健康管理率（ %） 45% 65% 80% 预期性 居民健康素养水平（ %）
7、8.3% 大于 16% 25% 预期性 全民健康生活方式行动县覆 盖率（ %） 76.9% 86% 90% 预期性 经常参加体育锻炼的人数（万人） 5.9 7.2 8.3 预期性 15 岁以上人群吸烟率（ %） 29.9% 控制在 25%以内 控制在20%以内 预期性 人均每日食盐摄入量（克） 10.5 克 下降 10% 下降 15% 预期性 国家 /省级慢性病综合防控示范区覆盖率（ %） 7.7%/23% 15%/30% 23%/38% 预期性 五、工作措施及职责分工 （一）加强健康教育，提升全民健康素质 1.开展慢性病防治全民教育。建立健全健康教育体系，普及健康科学知识，教 育引导群众树立
8、正确健康观。编制科学实用的慢性病防治知识和信息指南，广泛宣传合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康科普知识，规范慢性病防治健康科普管理。充分利用百姓健康系列栏目和主流媒体、新媒体开展形式多样的慢性病防治宣传教育，根据不同人群特点开展有针对性的健康宣传教育。深入推进全民健康素养促进行动、健康中国行等活动，提升健康教育效果。到 2020年和 2025年，居民重点慢性病核心知识知晓率分别达到 60%和 70%。（卫计局、教育局、文体局、电视台负责。列第一位者为牵头部门，下同） 5 2.倡导健康文明的生 活方式。创新和丰富预防方式，贯彻零级预防理念，全面加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力
9、保护等健康知识和行为方式教育，实现预防工作的关口前移。鼓励机关、企事业单位开展工间健身和职工运动会、健步走、健康知识竞赛等活动。依托村（居）委会组织志愿者、社会体育指导员、健康生活方式指导员等，科学指导大众开展自我健康管理。大力推广太极拳等传统运动项目，推进全民健康生活方式行动，开展“三减三健”（减盐、减油、减糖和健康口腔、健康体重、健康骨骼）等专项行动。（卫计局、教育局、文体局、电视台、总工会、共青团永寿县委、妇联 负责） （二）实施早诊早治，降低高危人群发病风险 1.促进慢性病早期发现。全面实施 35 岁以上人群首诊测血压，发现高血压患者和高危人群，及时提供干预指导。社区卫生服务中心和乡镇
10、卫生院逐步提供血糖血脂检测、口腔预防保健、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务。逐步将临床可诊断、治疗有手段、群众可接受、政府能负担的疾病筛检技术列为公共卫生措施。进一步规范肿瘤登记制度，肿瘤登记覆盖全县 30%以上人口，掌握全县癌症发病和死亡情况，绘制全县癌症地图。在高危人群中逐步开展上消化道癌、宫颈癌、肺癌等有成熟筛查技术的癌症早诊早 治工作。加强健康体检规范化管理，健全学生健康体检制度，推广老6 年人健康体检和中医体质辨识及干预措施，推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查。将口腔健康检查纳入常规体检内容，将胸部低剂量 CT 扫描、肺功能检查和骨密度检测项目纳入 40岁以上人群常规体检
11、内容。（卫计局、财政局、教育局负责） 2.开展个性化健康干预。依托专业公共卫生机构和医疗机构，开设戒烟咨询热线，提供戒烟门诊等服务。在有条件的机构开设运动指导门诊，提供运动健康服务。社区卫生服务中心和乡镇卫生院逐步开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危 人群的患病风险评估和干预指导，提供平衡膳食、身体活动、养生保健、体质辨识等咨询服务。鼓励慢性病患者和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感等疫苗。实施儿童窝沟封闭、局部用氟等口腔保健措施， 12岁儿童患龋率控制在 30%以内。重视老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预。探索开展集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的
12、职工健康管理服务。（卫计局、文体局、总工会负责） （三）强化规范诊疗，提高治疗效果 1.落实分级诊疗制度。优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，积极推进高血压、糖尿病、心脑血管 疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗7 康复 长期护理服务链。鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的慢性病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。完善双向转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。（卫计局负责） 2. 提
13、高诊疗服务质量。建设医疗质量管理与控制信息化平台，加强慢性病诊疗服务实时管理与控制，持续改进医疗 质量和医疗安全。全面实施临床路径管理，规范诊疗行为，优化诊疗流程，努力缩短急性心脑血管疾病发病到就诊有效处理的时间，推广应用癌症个体化规范治疗方案，降低患者死亡率。基本实现医疗机构检查、检验结果互认。（卫计局负责） （四）促进医防协同，实现全流程健康管理 1.加强慢性病防治机构和队伍能力建设。充分发挥疾控中心、县医院、县中医院等单位在政策咨询、标准规范制定、监测评价、人才培养、技术指导等方面的作用。大力开展脑卒中中心建设，县医院、中医院为全县脑卒中诊疗、康复技术指导。依托现有资源建设心血管病、癌症
14、等慢性病 区域中心，建立由县级和基层诊疗中心构成的中医专科专病防治体系以及口腔病防治体系。县医院、中医院承担我县心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性病防治的技8 术指导并配备专业人员，履行公共卫生职责，做好慢性病防控工作。（卫计局、发改局、财政局负责） 2.构建慢性病防治结合工作机制。疾病中心、县医院、中医院和基层医疗卫生机构要建立健全分工协作、优势互补的合作机制。疾病中心负责开展慢性病及其危险因素监测和流行病学调查、综合防控干预策略与措施实施指导和防控效果考核评价；县医院、中医院承担慢性病病例登记报告、危重急症病人诊疗工作并为基层医疗卫生机构提供技术支持；基层医疗卫生机构具体实
15、施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务。加强医防合作，推进慢性病防、治、管整体融合发展。（卫计局负责） 3.建立健康管理长效工作机制。明确政府、医疗卫生机构和家庭、个人等各方在健康管理方面的责任，完善健康管理服务内容和服务流程。逐步将符合条件的癌症、脑卒中等重大慢性病早诊早治适宜技术（含中医适宜技术）按规定纳入诊疗常规。探索通过政府购买服务等方式，鼓励企业、公益慈善组织、商业保险机构等参与慢性病高危人 群风险评估、健康咨询和健康管理，培育以个性化服务、会员制经营、整体式推进为特色的健康管理服务产业。（卫计局、财政局、发改局负责） （五）完善保障政策，切实减轻群
16、众就医负担 1.完善医保和救助政策。完善城乡居民医保门诊统筹等9 相关政策，探索基层医疗卫生机构对慢性病患者按人头打包付费。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉。发展多样化健康保险服务，鼓励有资质的商业保险机构开发针对各类慢性病的商业健康保险产品。按规定对符合条件的患慢性病的城乡低保对象、特困人员实施医疗救助。 鼓励基金会等公益慈善组织将优质资源向贫困地区和农村延伸，开展对特殊人群的医疗扶助。（民政局、财政局、人社局、卫计局负责） 2.保障药品生产供应。做好专利到期药物的仿制和生产，提升仿制药质量，优先选用通过一致性评价的慢性病防治仿制药，对于国内尚不
17、能仿制的，积极通过药品价格谈判等方法，合理降低采购价格。进一步完善基本药物目录，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接。发挥社会药店在基层的药品供应保障作用，提高药物的可及性。老年慢性病患者可以由家庭签约医生开具慢性病长期药品处方，探索以多种方式满足患者用药需求。 发挥中医药在慢性病防治中的优势和作用。（工业局、商务办、市场管理局、卫计局） （六）控制危险因素，营造健康支持性环境 1建设健康的生产生活环境。推动绿色清洁生产，改善作业环境，严格控制尘毒危害，强化职业病防治，整洁城乡卫生，优化人居环境，加强文化、科教、休闲、健身等公共服务设施建设。建设健康步道、健康主题花园，提高公共10 体育
18、设施开放程度和利用率，推动有条件的高校体育场馆设施在课后和节假日对公众有序开放，形成覆盖城乡、较为健全的全民健身服务体系，推动全民健身和全民健康深度融合。坚持绿色发展理念，强化环境保护 和监管，落实大气、水、土壤污染防治行动计划，实施污染物综合控制，持续改善环境空气质量、饮用水水源质和土壤环境质量。建立健全环境与健康监测、调查、风险评估制度，降低环境污染对健康的影响。（发改局、环保局、安监局、教育局、住建局、农牧局、水利局、卫计局、文体局负责） 2.完善政策环境。加大控烟执法力度，落实领导干部公共场所带头禁烟，推动各级党政机关、教育和卫计系统等率先建成无烟环境，辖区内无烟草广告，公共场所的室内区域全面禁止吸烟。严格执行不得向未成年人出售烟酒的有关的有关法律规定，减少居民有害饮酒。加强食品安 全和引用水安全保障工作，调整和优化食物结构，倡导膳食多样化，推行营养标签，引导企业生产销售、消费者科学选择营养健康食品（工业局、财政局、教育局、住建局、农牧局、水利局、卫计局、政府法制办、市场管理局负责） 3.推动慢性病综合防控示范区创新发展。以慢性病综合防控示范区建设为抓手，培育适合不同地区特点的慢性病综合防控模式。示范区建设要紧密结合卫生城镇创建和健康城镇建设要求，与分级诊疗、家庭医生签约服务相融合，全面
