安庆市建筑施工特种作业人员体检表.doc

阜阳市建筑施工特种作业人员体检表报考工种： 体检日期： 年 月 日 姓 名性 别出生日期贴一寸彩照身 高 cm体 重 Kg身份证号码工作单位手机号码无既往病史器质性心脏病、贫血、精神病、癫痫、恐高症、美尼尔氏症、眩晕症、重症神经官能症、脑外伤后遗症、慢性骨髓炎、传染性疾病、支气管哮喘、支气管扩张 、突发性晕厥、肢体残疾、功能受限者。无疾病和生理缺陷者个人承诺签字确认：有以上疾病或生理缺陷者，不得从事特种作业工作内 科血压 mmHg心脏医生签章肺腹部外 科头颈躯干四肢关节医生签章眼 科视力左眼：右眼：色觉医生签章