大连医科大学报考攻读博士学位研究生政治审查表姓名性别出生日期政治面貌所在单位职务报考单位及学科、专业政治、思想、工作表现何时、何地受过何种奖励或处分本人历史上有无问题？是否经过审查?结论如何?直系亲属有无重大问题主要社会关系有无重大问题考生所在单位政审意见（包括政治素质、意识形态、道德品质、遵纪守法等） 盖 章年 月 日招生单位政审意见 盖 章年 月 日备注
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