药品零售企业经营质量管理规范（GSP）认证-《药品经营许可证》申请审查表.doc

行政许可申请材料清单（换发药品经营许可证）序 号材 料 名 称接收确认原件返回申 请 人签 字1换发药品经营许可证申请表2营业执照复印件3企业实施药品经营质量管理规范情况的自查报告4营业场所（仓库）街区位置图、平面布置图原件及房屋产权及使用权证明复印件5企业法定代表人、企业负责人和质量管理人员等依法经过资格认定的药学专业技术人员身份证、资格证书复印件、毕业证书、职称证明、执业药师注册证复印件、工作简历及聘书原件6企业经营场所、仓储等主要设备、设施目录（包含计算机系统）7药品经营质量管理制度目录8连锁企业门店需提供总部的药品经营许可证及GSP证复印件9企业无违法违规经销假劣药品情况的承诺书行政许可申 请 人 申请人 ： （公章） 年 月 日