疫情防控个人健康信息承诺书.doc

疫情防控个人健康信息承诺书疫情防控个人健康信息许诺书姓名 ，身份证号： ，住址：依照疫情防控相干规定，现本人健康情况许诺以下：1、本人没有被诊断肺炎确诊病例或疑似病例;2、本人没有与肺炎确诊病例或疑似病例密切接触;3、本人过去14天没有与来自疫情重点地区(确诊病例累计超过500例的省分)人员有接触史;4、本人过去14天没有去过疫情重点地区(确诊病例累计超过500例的省分);5、本人没有被留验站集中隔离视察或留观后已消除医学视察;6、本人紧14天个人健康状态良好，体温正常(C)，没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状;7、未与发热病人、疑似人员有过接触史;8、其他说明： 。本人对以上提供的健康相干信息的真实性负责,如因信息不实引发疫情传播和分散，愿承当由此带来的全部法律责任。许诺人:年 月 日