病历书写基本规范讲座.ppt

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,病历书写基本规范讲座,我们为什么要写病历?病历的医学价值,病历医学价值之一,(一)医学资料的收集和保存 这是最原始的病历价值 将信息记载于一定载体以保存 需要收集保持的资料是法定的,病历医学价值之二,(二)医学资料的传递和共享 这是最重要的病历价值 现代医学进入工业化时代 病历是串联医疗工厂的最重要手段 病历直接决定医疗质量和安全,病历医学价值之三,(三)医学思维的训练与养成 这是最高端的病历价值 病历体现思维逻辑 病历为教学科研服务,病历的法律价值,对病历书写价值的再认识,病历法律价值之一,(一)病历是医疗活动的证据 内部责任分配证据 医疗纠纷认定证据 对第三者的证据,病历法律价值之二,(二)病历包含病人隐私信息 病历需要被保护 病历中隐私泄露要付出法律代价 隐私问题会变得越来越重要,总结,病历记载病人信息病历决定医疗质量和安全病历决定医疗纠纷成败 医务人员都要理解病历的价值,一般习惯的改变,时间记录改为24小时制 门急诊病历也要使用蓝黑、碳素墨水 “住院志”改称为“入院记录”,一般习惯的改变,“诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论” (内容基本不变,鉴别诊断不拘形式) 病程

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