1、附件 长沙市科技创新创业领军人才申请表 (20 年度 ) 姓 名： 从事专业： 所在单位（盖章）： 推荐部门： 填报日期： 长沙市科学技术局 - 2 - 填 表 须 知 一、 科技创新创业领军人才是指长沙市域内企事业单位、社团组织中，在长沙市工业新兴及优势产业链 22个领域有重大发明和重大技术创新，对长沙市产业发展具有重大促进作用，经济社会效益显著的科技创新创业专家。 二、 申请表中的有关栏目请在相应的“”内打“”。 三、 申请表内容要逐项填写，实际内容不发生的，请注明“无”。 四、 本申请表的填写内容及其相关证明材料不得涉及国家秘密，如确需提供涉密材料，涉密部分请另按保密规定报送。不得报送绝
2、密材料。 - 3 - 长沙市科技创新创业领军人才申请表 真实性承诺书 本人承诺提交的申报材料中全部内容均真实可靠，由于提供内容不真实所产生的后果，本人愿承担全部责任。 特此承诺。 申请人（签名）： 年 月 日 - 4 - 一、基本信息 申请人 姓名 性别 出生年月 （照片） 民族 出生地 籍贯 政治面貌 最高学历 最高学位 工作单位 行政职务 从事专业 专业技术职 称 证件类型 身份证 护照 军官证 其他 证件号码 办公电话 手机号码 电子邮箱 单位传真 单位类别 企业 高校 科研院所 医疗机构 军队 其它 单位地址 联系人 姓名 手机 注：请附有效身份证件、学历（学位）、职称等证明材料的复印
3、件。 - 5 - 二、教育背景 序号 起止年月 毕业学校 /院系 所学专业 学历 /学位 注：请从大学开始填写。 三、工作经历 序号 起止年月 单位及部门 职务 职称 - 6 - 四、 承担的科研项目 时间 项目名称 项目来源 经费 本人排名 注：近五年承担的主要科研项目，并附作为负责人承担国家或省部级、市级项目任务下达通知的复印件。 五、获得专利情况 获得专利名称 专利类型 专利号 本人排名 批准时间 注：请附专利证书的复印件。 - 7 - 六、主要科技成果奖项情况 获奖项目 授奖机构 等级 本人排名 时间 注：请附奖励证书的复印件。 七、论著情况 论文（著作）名称 发表（出版）单位 时间
4、本人排名 收录情况 注：近 5 年内发表的主要著作和以第一作者、通讯作者发表的主要论文 ,并附著作封皮及目录的复印件，以及论文封面、目录、文章首页的复印件。 - 8 - 八、获得荣誉情况 序号 荣誉名称 取得时间 授予单位 注：请附荣誉证书的复印件。 九、参加社会团体任职、兼职情况 序号 起止年月 社会团体（兼职单位）名称 职务 - 9 - 十、创办、领办企业基本信息 企业名称 组织机构代码 企业成立日期 所在地区（园区） 企业地址 注册资本 实收资本 法人代表 公司类型 主营业务 主要产品名称 企业所属技术领域 是否认定为高新技术 企业 领军人才占股比例 在职员工构成 博士 硕士 本科 大专
5、及以下 总计 带动就业人数 近三年主要经济指标 年度 总产值 （万元） 单位总收入 （万元） 销售总额 （万元） 缴税总额（万 元 ） 净利润（万 元） 创汇总额（万 美元） 20_ 20_ 20_ 合计 注：请附营业执照（非五证合一、三证合一的还需提供组织机构代码证、税务登记证）、公司章程、出资证明、验资报告、持股比例、经济效益的旁证材料（如：税务部门出具的税务证明、免税证明、经审计的财务报表）等复印件。 - 10 - 十一、个人科技创新创业业绩 （如申报人在专业领域内重大发明和重大技术创新情况、企业创办情况、领办企业实际合作经历、个人在企业中从事科技创新情况、个人科技成果在企 业成果转化情况等）
