1、卫生部结直肠癌诊疗规范解读,综合NCCN指南2017版的一些认识,结直肠癌的诊断流程,病史体征,体格检查（强调直肠指检）,实验室检查血尿粪、肿瘤指标,疑似病例无病理确诊或急诊情况可选择剖腹探查术,明确诊断及分期后按不同分期治疗,影像检查：BE、超声、CT/MRI、PET-CT*,内窥镜检查活检病理,cTNM 是临床分期，pTNM 是病理分期；y TNM用于接受新辅助治疗后的肿瘤分期rTNM用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者,结直肠癌分期T分期,Tx 原发肿瘤无法评价T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1 肿瘤侵犯黏膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤穿透固有
2、肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a 肿瘤穿透腹膜脏层T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构,结直肠癌分期N分期,Nx 区域淋巴结无法评价N0 无区域淋巴结转移N1 有1-3 枚区域淋巴结转移N1a 有1 枚区域淋巴结转移N1b 有2-3 枚区域淋巴结转移N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD,tumor deposit），无区域淋巴结转移N2 有4 枚以上区域淋巴结转移N2a 4-6 枚区域淋巴结转移N2b 7 枚及更多区域淋巴结转移,结直肠癌分期M分期,Mx 远处转移无法评价M0 无远处转移M1 有远处转移M1a 远处转移局限于单个器官
3、或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移,直肠癌术前分期准确性,_ T分期 Ex-muralD/mm N分期 CRM DM_MRI + + + + -EUS + + + - -CT + + + + +PET + + + + +_摘自ASCOGI 2010文集 P42。EVMI -extramural venous Invasion,直肠癌的术前评价,推荐MRI或经直肠腔内超声提供结肿瘤的临床分期明确与周围脏器的关系评价肿瘤对各种治疗的反应,肿瘤距环切缘 2mm,结直肠癌分期,腺瘤可疑恶变处理流程,是,否,直肠癌经肛切除标准,期结直肠癌处理流程,
4、/期直肠癌处理流程,所有病例均需定期观察随访,/期结肠癌处理流程,可切除的同时性肝/肺转移处理流程,化疗前检测肿瘤K-ras基因状态,不可切除同时性肝/肺转移处理流程,监测随访,化疗前检测肿瘤K-ras基因状态,异时性转移的结直肠癌处理,化疗前检测肿瘤K-ras基因状态,化疗,可切除异时性转移的结直肠癌处理,若原化疗方案有效则继续原方案化疗，无效则换方案,转移灶不可切除的结直肠癌处理,是,否,检测与随访流程,病史和体检，每 3-6个月 1次，共 2年，然后每 6个月 1次，总共 5年，5年后每年1次监测CEA*、CA19-9，每3-6个月 1次，共2年，然后每 6个月1 次，总共 5年，5年后
5、每年1次腹/盆超声、胸片每36个月 1次，共2年，然后每 6个月1 次，总共 5年，5年后每年1次腹/盆CT或MRI每年1次术后1年内行肠镜检查，如有异常，1年内复查；如未见息肉，3年内复查；然后5年1次，随诊检查出现的大肠腺瘤均推荐切除PET-CT不是常规推荐的检查项目,复发转移处理流程,可切除的切除，不可切除的放化疗综合治疗,结直肠癌的新辅助治疗,推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门3度）时，应积极考虑停用奥沙利铂，并以其他药物（氟嘧啶类+贝伐单抗）维持，直至肿瘤进展。若之前停药是因神经毒性而非疾病进展，那肿瘤进展后可以重新启用奥沙利铂。尚未证实EGFR检测具有疗效预测价值，因此不常规推荐EGF
6、R检测。,化疗药物使用的一些问题,具有V600E BRAF突变的患者，似乎预后更差。现时有限的资料提示，患者存在V600E突变时，一线治疗进展后使用抗EGFR单抗治疗是无效的。如果初始使用西妥昔单抗治疗，那么在二线或者随后的治疗中均不应再使用西妥昔单抗。,几种常用的化疗方案,FOLFOXmFOLFOX6奥沙利铂85 mg/m2静脉输注2小时，第1天LV 400 mg/m2静脉输注2小时，第1天5-FU 400 mg/m2静脉推注，第1天，然后1,200 mg/m2/d2天持续静脉输注（总量2,400 mg/m2，输注4648小时）每2周重复,几种常用的化疗方案,CapeOX 奥沙利铂130 m
7、g/m2，第1天卡培他滨8501,000 mg/m2，每日2次，持续14天每3周重复卡培他滨 单药方案2,0002,500 mg/m2/天，分两次口服，第114天，随后休息7天每3周重复,几种常用的化疗方案,FOLFIRI 伊立替康180 mg/m2静脉输注3090分钟，第1天LV 400 mg/m2与伊立替康同时输注，第1天5-FU 400 mg/m2静脉推注，第1天，然后1,200 mg/m2/d2天持续静脉输注（总量2,400 mg/m2，输注4648小时）每2周重复,疾病及治疗的远期后遗症处理,慢性腹泻或失禁：考虑止泻药、硬化大便药、调节饮食及成人尿布。奥沙利铂相关神经病变： 若有持续疼痛，考虑给予镇痛药或建议疼痛专科就诊。盆腔放疗后骨质病变：盆腔放疗后伴有疼痛者检查骨质密度或评估盆腔骨折的可能。,
