1、 资质调查表 供应商 名称 : 项目 名称 : 项目编号 : 填表日期 : 92146 部队集中采购办公室 制发- 1 - 法定代表人声明 本人郑重声明： 本次填报的资质调查表及附件材料的全部内容都是 客观 真实的 ，并对此承担相应的 法律责任。 法定代表人：（签 字 ） （ 供应商 盖章 ） 年 月 日 一、简介 备注：需附上营业执照复印件。 - 2 - 二 、 基本情况 供应商名称 （全称） （中文） 成立时间 年 月 （英文） 简 称 注册地址 邮政编码 网 址 组织机构代码 经济性质 供应商类型 开户银行 银行账号 信用等级 信用等级评定机构 评定时间 年 月 是否依法缴纳社会保险费
2、是 /否 近三年内有无重大违法记录 有 /无 法定代表人 固定电话 手 机 联系（经办）人 固定电话 手 机 传真电话 电子邮箱 营 业 执 照 或 事 业 法 人 证 注 册 号 发证机关 注册资本金 万元 注册所在地 有 效 期 自 年 月 日至 年 月 日止 最近年检时间 年 月 日 经营范围 （以营业执照为准） 税 务 登 记 证 登记证号 （国税） 发证机关 （国税） （地税） （地税） 有 效 期 （国税） 年 月至 年 月止 是否依法缴纳税收 是 /否 （地税） 年 月至 年 月止 是 /否 - 3 - 三 、 财务状况表 年度 XXXX 年 XXXX 年 XXXX 年 资产总额
3、 万元 万元 万元 负债总额 万元 万元 万元 所有者权益 万元 万元 万元 其中：资本金 万元 万元 万元 资产负债率 % % % 销售收入 万元 万元 万元 利润总额 万元 万元 万元 净利润 万元 万元 万元 会计师事务所名称 事务所联系电话 说明：供应商应提供最近三年财务审计报表。 四 、 特定资质证书登记表 序号 特定资质证书名称 资质等级 认证机构 有效期（起止时间） 是否年检 1 质量管理认证证书 年 月至 年 月 2 3 - 4 - 五 、 出资（或股东）信息表 序号 出资人名称（或股东姓名） 出资金额（万元 ） 或持股股份 （股） 出资比例 或持股比例 出资 或持股 时间 1
4、 2 3 说明： 出资人（股东）多于 10 人的 ，列出出资金额 、 持股股份 前 10 位的信息。 六 、 售后服务机构信息表 说明：供应商如无分支机构（包括分公司、办事处等）或服务机构，可不填。 序号 分支（或服务）机构名称 类别 所在市县 负责人 联系电话 1 （可自行增行） 2 3 - 5 - 七 、 主要产品信息表 八、 参加投标经历信息表 - 6 - 九、有关专业技术人员 姓名 年龄 技术职称 从事专业及时间 毕业时间 /学校 所学专业 备注 说 明 填表说明：只填写与本次采购项目有关的专业技术人员。 十、有关专业技术设备 设备名称 型号 /产地 /出厂日期 数量 （台） 价值 （万元） 主要技术性能 备注 应用新 技术情况 填表说明：只填写与本次采购项目有关的专业技术设备和应用新技术情况。
