1、 湖北省医疗器械质量监督检验研究院 现场检验条件调查表 Questionnaire on Testing Spot 编号： 1. 承诺函 真实性承诺： 我们承诺现场检验条件调查表中填写内容真实无误，若有不符，承担由此而产生的一切责任和后果。 Authenticity Promise: We promise that “Questionnaire on Testing”we filled in is truly and inerrable. If it does not truly with the form, we will take the responsibility for all th
2、e legal issue occurred. 填表人签字： 印刷体： Filled by: Print : (公章 ) 年 月 日 (Seal) date: 2. 试验现场条件（ Testing Spot Condition） 要求：现场试验的场地及相关的电源、通风、照明、电离辐射防护等条件应满足 被检样品 试验的要求。 Requirement: The conditions of testing spot on the site, supply, ventilate, lighting, ionization radiation protection should meet the tes
3、ting requirements of systems. 试验场地名称及地点： The name and address of testing site: 环境温度： 相对湿度： 空调 自然状态 Environment temperature Relative humidity Conditioner Nature condition 通风状况： 空调 自然通风 Ventilated condition Conditioner Nature 照明状况： 人工采光 自然采光 Lighting condition Supplying light Nature light 电源条件： 相数： 单相
4、 三相 Supply condition Phase single phase Triphase 电压： V 频率： Hz 容量： kW Voltage Frequency Electrical capacity 保护接地的条件： 有专用接地系统 有临时接地系统 Protective earthing condition Special earthing system Temporary earthing system 无接地系统 No- earthing system 3. 试验辅助人员（ Testing Assistant） 要求：应有熟悉标准、 检验操作的专业技术人员协助工作。 Requ
5、irement: Technical staffs who are familiar with the standard and test should be assisted with the work . 名字 Name 职务 /职称 Title 协助方向 Duty 总负责人 Project Leader 现场协调人 Site Coordinator 翻译 Translator 4. 试验仪器设备（ Testing Instruments） 要求：应提供试验所需要的仪器设备 (此表不足可增加附页 )。 Requirement: The instrument should supply for testing requirement（ this table deficiency increases the attached） 仪器设备名称 Name of instrument 型号 Model 编号 Serial Number 量程及准确度 Measuring range and accuracy 计量有效期 Calibration Period of Validity
