特殊管理药品的标准品、对照品购用证明申请表申请单位名称生产企业 科研机构 教学单位联系人联系电话申 请 使 用特 殊 药 品药品名称规格数量类别申请使用原 因处室经办人意 见签字： 年 月 日处室负责人意 见签字： 年 月 日局 领 导意 见签字： 年 月 日说明：类别 A麻醉药品，B第一类精神药品，C第二类精神药品，D易制毒化学品，F医疗用毒性药品
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