编号：淄博市基本医疗保险慢性病鉴定申请表申请人填写部分姓名参保类别城乡居民城镇职工单位照片（一寸）身份证号码联系电话选择申请病种(在中打“”即可) 合并感染 并发心脏疾病 并发心脏疾病 *高血压病期 并发脑部疾病*糖尿病 并发肾脏疾病 并发肾脏疾病 并发眼部疾病 慢性心力衰竭 并发神经疾病 慢性房颤* 恶性肿瘤（包括白血病） 心肌病（原发性）* 尿毒症 消化性溃疡* 脏器官移植 肝硬化
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