临床伦理谘询纪录表.doc

敏盛綜合醫院醫學倫理委員會製作1050401臨床倫理諮詢紀錄表病人資料病人姓名：性別：男 女出生年月日： 病歷號碼： 床號： 照會日期： 年 月 日-主治醫師： 照會科部/單位：照會提出者： 醫師專科護理師護理人員社工師其他 聯絡電話： e-mail：照會原因：（可複選）不施行心肺復甦術相關問題 撤除或不給予維生醫療 醫療代理人決定 醫療處置意見不一致 醫療照護目標未明 器官捐贈與器官移植解決衝突 釐清價值觀 政策解讀醫療照護之建議靈性支持 其他： 事件說明：