医师资格证书遗失补办申请审核表姓 名性别近期二寸免冠 正面半身照片出生日期 年 月 日民族毕业学校学历身份证号码执业机构通讯地址邮政编码联系电话医师资格级别： 执业医师 执业助理医师医师资格类别： 临床 中医口腔 公共卫生 医师资格证书编码：申请人签名： 年 月 日 单位初审意见负责人： 公章年 月 日地市级主管部门审核意见：负责人：公章年 月 日省级卫生计生行政部门审核意见负责人： 公章 年 月 日备注：
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