广安市生育保险计划生育费用报销审批表.doc

广安市生育保险计划生育费用报销审批表参 保 单 位 填 写参保单位单位名称参 保 人姓 名经 办 人性 别联系电话身份证号码参保单位意见（盖章）：计划生育手术时间年 月 日计生前12个月 缴费总额申报项目及金额(元)放置宫内节育器输卵管结扎术取出宫内节育器输精管结扎术人工流产术输卵管复通术引产术输精管复通术享受产假天数(天)生育津贴(元)就医医院名称参保单位开户行户 名账 号提交资料（在相应栏内打)诊断证明、相应的检查报告、复式处方原件医疗费发票原件身份证原件及复印件批准复通证明复印件结婚证原件及复印件计划生育手术证明原件广安市社会保险局工伤生育保险科填写审核 意见核准报销费用合计: 大写: 仟 佰 拾 元 角 分说