1、脑血管疾病,Cerebrovascular Diseases,第一节 概述,CVD是神经系统常见病&多发病死亡率约占所有疾病的10%是目前人类疾病三大死亡原因之一50%70%的存活者遗留瘫痪失语等严重残疾给社会&家庭带来沉重负担,概述,急性脑血管疾病：TIA、脑卒中 脑卒中 Stroke 中风 Apoplexy 脑血管意外 Cerebrovascular accident,概念,依据神经功能缺失持续时间 24h-脑卒中,脑血管疾病分类,依据病情严重程度 小卒中(minor stroke) 大卒中(major stroke) 静息性卒中(silent stroke),脑血管疾病分类,依据病理性质
2、 缺血性卒中(ischemic stroke)-脑梗死 脑血栓形成 脑栓塞 出血性卒中(hemorrhagic stroke) 脑出血 蛛网膜下腔出血,脑血管疾病分类,表8-1 我国脑血管疾病分类草案(1995, 简表),脑血管疾病分类（1995年）,脑血液供应,颈内动脉系统 椎-基底动脉系统,1. 脑动脉系统,脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬化好发部位),脑血液供应,大脑半球内侧面血液供应,大脑半球外侧面血液供应,大脑浅静脉分三组 大脑上静脉汇集大脑皮质大部分血流上矢状窦 大脑中静脉汇集大脑外侧沟附近血液海绵窦 大脑下静脉汇集大脑半球外侧面下部&底部血液 海绵窦&大脑大静脉,2
3、. 脑静脉系统,脑血液供应,脑静脉,静脉窦,图8-5 颅内静脉窦：示上矢状窦下矢状窦直窦海绵窦横窦 乙状窦(侧面观及上面观),侧面观,上面观,成人脑重约1500g, 占体重的2%3% 血流量丰富(7501 000ml/min), 占心搏出量20% 代谢极旺盛, 脑组织耗氧量占全身的20%30% 能量主要来源于糖有氧代谢, 几乎无能量储备,脑血液循环调节&病理生理,脑组织对缺血缺氧十分敏感 氧分压&血流量显著可引起脑功能严重损害,大多数急性期存活病人仍保持独立功能 约15%的病人需要照看 中老年卒中10年存活率约35%,预后,卒中预后受病变性质病因严重程度 病人年龄影响,全脑症状（弥漫、非定位症
4、状）：头痛、呕吐、意识障碍,症状学,最大特点 ：突然起病，很快出现症状、体征,神经系统定位体征,颈内动脉系统 椎基动脉系统 脑膜损害,第二节 短暂性脑缺血发作Transient Ischemic Attack, TIA,概念,局灶性脑缺血导致突发短暂的可逆性 神经功能障碍,短暂性脑缺血发作(TIA),发作持续数min, 通常30min恢复 超过2h者, 常遗留轻微神经功能缺损 CTMRI大多正常 24h内恢复,病因&发病机制,颈内A狭窄处附壁血栓&动脉粥样硬化斑块脱落,病因不清,1. 微栓子学说(Fisher, 1954),血流分层平流反复将微栓子带到同一血管分支 微栓塞&小动脉反射性痉挛刻板
5、样雷同症状 小栓子溶解&血管再通临床症状缓解,微栓子来源,微栓子学说,血液成分改变: 真性红细胞增多症 血小板增多症白血病高凝状态 血流动力学改变: 低血压心律失常 脑外盗血综合征、动脉炎 颈椎病椎动脉受压,病因&发病机制,2. 脑血管痉挛学说,脑动脉硬化狭窄可形成血流漩涡 刺激血管痉挛,3. 其他,5070岁多发, 男性较多 发病突然, 迅速出现局限性神经功能缺损 症状&体征 数min达高峰, 数min或10余min缓解, 不遗留后遗症 反复发作, 每次发作症状相似 常合并高血压糖尿病心脏病高脂血症等,临床表现,共同特点,大脑中动脉供血区&大脑中动脉-前动脉皮质支 分水岭区缺血表现,临床表现
6、,1. 颈内动脉系统TIA,通常持续时间短, 发作频率少, 易进展为脑梗死,(1) 常见症状,对侧单肢无力&轻偏瘫, 可伴对侧面部轻瘫,眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑矇对侧偏 瘫&感觉障碍) & Horner征交叉瘫(病变侧Horner征对侧偏瘫),1. 颈内动脉系统TIA,(2) 特征性症状,大脑中动脉皮质支缺血累及大脑外侧裂周围区,主侧半球受累出现失语症(Broca失语Wernicke 失语传导性失语),临床表现,临床表现,1. 颈内动脉系统TIA,(3) 可能出现的症状,对侧偏身麻木&感觉减退,对侧同向性偏盲(较少见),持续时间长, 发作频率高, 较少进展为脑梗死,临床表现,2. 椎-
7、基底动脉系统TIA,眩晕平衡障碍, 大多不伴耳鸣, 少数伴耳鸣 (内听动脉缺血),(1) 常见症状,跌倒发作(drop attack): 患者转头&仰头时下肢 突然失张力跌倒, 无意识丧失, 很快自行站起,临床表现,(2) 特征性症状,脑干网状结构缺血,2. 椎-基底动脉系统TIA,短暂性全面性遗忘症 (transient global amnesia, TGA),临床表现,(2) 特征性症状,大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧&海马,发作性短时间记忆丧失(数分数10分) 病人有自知力, 伴时间地点定向障碍 谈话书写计算能力正常,2. 椎-基底动脉系统TIA,双眼视力障碍,临床表现,(2) 特征性
8、症状,双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质,2. 椎-基底动脉系统TIA,小脑性共济失调,临床表现,(3) 可能出现的症状,急性发生的吞咽困难饮水呛咳构音障碍,一&双侧面口周麻木交叉性感觉障碍,意识障碍伴&不伴瞳孔缩小,眼外肌麻痹&复视,交叉性瘫痪,2. 椎-基底动脉系统TIA,1. 血常规&生化检查 EEGCT & MRI检查大多正常 部分病例(发作时间20min)MRI 弥散加权(DWI)可显示片状缺血灶 DSA可见颈内动脉粥样硬化斑块狭窄等,辅助检查,2. 彩色经颅多普勒(TCD) 可显示血管狭窄动脉粥样硬化斑 发作频繁可行微栓子监测,辅助检查,PET可显示局灶性代谢障碍,SPECT可
9、发现局部脑灌流量减少程度 &缺血部位,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,TCDDSA有助于确定病因诱因&选择适当治疗,反复发作病史,典型症状&体征,诊断主要根据,(1) 可逆性缺血性神经功能缺损(RIND)&小卒中,2. 鉴别诊断,神经功能缺损症状体征24h 数d3w完全&近于完全消失,诊断&鉴别诊断,局灶性癫痫 偏瘫型偏头痛 基底型偏头痛 内耳性眩晕(Mniere disease) 晕厥&阿-斯(Adams-Stokes)综合征,2. 鉴别诊断,(2) 短暂发作性神经疾病,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,(2) 短暂发作性神经疾病,严重心律失常可引起晕倒&意识丧失 无局灶性神经症状体征, 心电图可
10、明确诊断 室上性&室性心动过速 心房扑动 多源性室性早搏 病态窦房结综合征 低血压、低血糖,诊断&鉴别诊断,慢性硬膜下血肿可出现一过性偏瘫&感觉障碍,2. 鉴别诊断,(3) MS脑膜瘤胶质瘤脑脓肿脑内寄生虫等,偶见类似TIA症状, 机制不清,特发性&继发性自主神经功能不全患者血压 &心率急剧变化短暂性全脑供血不足&发作 性意识障碍,诊断&鉴别诊断,小灶性脑出血,治疗,短时间内反复发作病例应采取有效治疗, 防止脑梗死发生,目的消除病因减少&预防复发保护脑功能,病因明确者应针对病因治疗 控制卒中危险因素(动脉粥样硬化高血压 心脏病糖尿病高脂血症颈椎病等) 消除微栓子来源&血液动力学障碍 戒除烟酒
11、坚持体育锻炼,1. 病因治疗,治疗,阿司匹林(Aspirin) 75150mg/d, 晚餐后服,2. 药物治疗,(1) 抗血小板聚集药,减少微栓子&TIA复发,副作用 消化不良恶心腹痛腹泻皮疹 消化性溃疡胃炎胃肠道出血等,治疗,盐酸噻氯匹定(ticlopidine) 125250mg, 12次/d,(1) 抗血小板聚集药,副作用 皮疹腹泻 偶发严重中性粒细胞减少症,治疗,2. 药物治疗,氯吡格雷(clopidogre) 75mg/d, p.o,(1) 抗血小板聚集药,不可逆地结合血小板表面二磷酸腺苷(ADP)受体 抑制血小板聚集, 减少缺血性卒中发病率,副作用 腹泻皮疹等较阿司匹林常见,治疗,
12、2. 药物治疗,小剂量阿司匹林(25mg)加潘生丁缓释(200mg) 的复合制剂, 2次/d,(1) 抗血小板聚集药,治疗,2. 药物治疗,预防 心源性栓子引起TIA TIA复发 一过性黑矇发展为卒中,(2) 抗凝药物,抗凝治疗不作为常规治疗 对伴发房颤&冠心病或经抗血小板治疗, 症状仍 频繁发作的TIA患者, 推荐使用抗凝治疗,治疗,2. 药物治疗,低分子肝素4 0005 000 IU, 2次/d 腹壁皮下注射, 710d,(2) 抗凝药物,华法令612mg, 每晚1次, p.o; 35d改为26mg,剂量依据国际标准化比值(INR)调整, 目标值3.04.0 禁忌证-消化性溃疡严重高血压,
13、治疗,2. 药物治疗,麦全冬定&烟酸占替诺600900mg, i.v滴注,(3) 血管扩张药,扩容药: 低分子右旋糖酐500ml, i.v滴注 扩充血容量稀释血液改善微循环,治疗,2. 药物治疗,(4) 降纤药物,高纤维蛋白原血症或发作频繁, 可考虑选用,巴曲酶(Batroxobin)安克洛(Ancrod)蚓激酶,治疗,2. 药物治疗,血管成形术&血管内支架植入术 -对颈动脉狭窄的疗效正在评价中,3. 手术治疗,DSA证实中重度(50%99%)狭窄病变,颈动脉内膜切除术 -减少颈内动脉TIA &发生卒中风险,治疗,未经治疗&治疗无效的病例约1/3发展为脑梗死1/3继续发作1/3自行缓解,预后,
14、第三节 脑血栓形成Cerebral Thrombosis, CT,是缺血性卒中(ischemic stroke)的总称 脑血液供应障碍引起缺血缺氧, 导致 局限性脑组织缺血性坏死&脑软化,概念,脑梗死(CI),包括脑血栓形成腔隙性梗死&脑栓塞等 约占全部脑卒中的70%,牛津郡社区卒中计划分为四型 全前循环梗死 部分前循环梗死 后循环梗死 腔隙性梗死,概念,脑梗死分型,根据起病形式和病程 完全性 进展型,目前临床常用的分型方法是根据发病机制 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 脑栓塞 腔隙性梗死 分水岭梗死,概念,脑梗死分型,脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化 导致血管增厚管腔狭窄闭塞&血栓形成 使脑局部血
15、流减少&供血中断 脑组织缺血缺氧导致软化坏死 局灶性神经系统症状体征,概念,脑血栓形成(cerebral thrombosis, CT) 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死,脑梗死最常见的类型,1. 依据症状体征演进过程分为,临床类型,缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重完全 进展迅速, 常于数小时(220/120mmHg (&平均动脉压130mmHg) 可服用卡托普利(captopril)6.2512.5mg,意识障碍&呼吸道感染者 选用适当抗生素控制感染 保持呼吸道通畅吸氧防治肺炎 预防尿路感染&褥疮,治疗,1、一般治疗,发病后48h5d为脑水肿高峰期 临床观察&颅内压监测 20%甘露醇12525
16、0ml, 快速静滴, 1次/612h 速尿40mg, i.v注射, 2次/d 甘油果糖250500ml，12次/日 10%白蛋白50ml, i.v滴注， 12次/日 必须根据颅内压增高的程度&心肾功能状况来 选用脱水剂的种类&剂量,卧床病人预防肺栓塞&深静脉血栓形成 低分子肝素4 000IU皮下注射, 12次/d,治疗,发病3d内ECG监护 预防致死性心律失常(室速室颤等)&猝死 必要时给予钙拮抗剂-受体阻滞剂治疗,控制血糖(69mmol/L) 过高&过低均加重缺血性脑损伤 10mmol/L宜用胰岛素,及时控制癫痫发作 处理卒中后抑郁&焦虑障碍,1、一般治疗,治疗,(1) 超早期溶栓治疗,尿激
17、酶(UK) 50150万IU加入0.9%生理盐水100ml 1h内i.v滴注,恢复梗死区血流灌注、减轻神经元损伤、挽救缺血半暗带,1) 静脉溶栓疗法,2、特殊治疗,治疗,重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA) 0.9mg/kg, 最大剂量185/110mmHgCT发现出血脑水肿占位效应肿瘤AVM患者14d内大手术或创伤史正用口服抗凝剂&肝素治疗血液病史出血素质(PT15s, APTT40s, INR1.4, 血小板计数100109/L),治疗,(1) 超早期溶栓治疗,溶栓并发症梗死灶继发出血 UK是非选择性纤维蛋白溶解剂 激活血栓&血浆内纤溶酶原 有诱发出血潜在风险 应监测凝血时&凝血酶原时间
18、溶栓可引起再灌注损伤&脑水肿溶栓再闭塞率高达10%20%, 机制不清,治疗,(1) 超早期溶栓治疗,DSA直视下超选择介入动脉溶栓 尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素i.v滴注,治疗,2) 动脉溶栓疗法,(1) 超早期溶栓治疗,短期应用预防进展性卒中溶栓后再闭塞 肝素低分子肝素华法令等 监测凝血时间&凝血酶原时间 准备拮抗剂(维生素K硫酸鱼精蛋白),治疗,(2) 抗凝治疗,降解血纤维蛋白原增强纤溶系统活性抑制血栓 形成 巴曲酶10BU, 隔日5BU, i.v注射34次 降纤酶 安克洛(Ancrod) 蚓激酶,治疗,(3) 降纤治疗,急性脑梗死发病48h内, Aspirine 100300mg/d 可
19、降低死亡率和复发率 与溶栓&抗凝药合用可增加出血风险,治疗,(4) 抗血小板治疗,噻氯匹定(ticlopidine) 氯吡格雷(clopidogrel),自由基清除剂：V.EV.C依达拉奉(edaravone) 阿片受体阻断剂: 纳洛酮 电压门控性钙通道阻断剂 兴奋性氨基酸受体阻断剂 镁离子 早期(2h)头部&全身亚低温,治疗,许多脑保护剂动物实验有效, 临床疗效不肯定,(5) 脑保护治疗,扩血管药: 急性期宜慎用或不用 缺血区血管麻痹&过度灌流脑内盗血,治疗,(6) 其它药物,中药制剂(银杏川芎嗪三七葛根丹参) 有活血化瘀作用, 尚缺乏大样本临床研究,幕上大面积脑梗死脑水肿严重占位效应 &脑
20、疝形成征象开颅减压术 小脑梗死脑干受压病情恶化后颅窝减压术,治疗,(7) 外科治疗,早期进行, 个体化原则 制定短期&长期治疗计划 分阶段因地制宜选择治疗方法 进行针对性体能&技能训练,治疗,(8) 康复治疗,降低致残率, 增进神经功能恢复提高生活质量&重返社会,尽早预防性治疗危险因素 (高血压糖尿病心房纤颤颈动脉狭窄等) Aspirine 50100mg/d 氯吡格雷 75mg/d 对脑卒中二级预防有肯定效果,治疗,(9) 预防性治疗,SU由多科医师护士治疗师参与, 经专业培训融卒 中急救治疗护理&康复等为一体 使病人得到及时规范的诊断&治疗 有效降低病死率和致残率 改善预后提高生活质量缩短
21、住院时间&减少花费 有利于出院后管理和社区治疗,治疗,(10) 卒中单元(stroke unit, SU),大面积脑梗死小脑梗死椎基底动脉主干梗死&病情不稳定脑梗死病人均应进入SU治疗,死亡率：10 致残率：50 存活患者40复发,预后,第四节 脑栓塞Cerebral Embolism,各种栓子随血流进入颅内动脉 使血管腔急性闭塞, 引起相应供血区 脑组织缺血坏死&脑功能障碍,概念,栓塞性脑梗死(embolic infarction)占脑梗死15%,1. 病因,心源性: 占60%75%, 常见病因-心房颤动,病因&病理,根据栓子来源,栓子来源 风湿性心瓣膜病 心内膜炎赘生物&附壁血栓脱落 心肌
22、梗死心房粘液瘤心脏手术 心脏导管二尖瓣脱垂&钙化 先天性房室间隔缺损(静脉反常栓子),病因&病理,非心源性 动脉粥样硬化斑块脱落 肺静脉血栓 骨折&手术时脂肪栓气栓 血管内治疗时血栓脱落 颈动脉纤维肌肉发育不良(女性多见) 肺感染败血症肾病综合征的高凝状态,1. 病因,来源不明:约30%的脑栓塞,1. 脑栓塞青壮年多见 活动中急骤发病而无先兆, 局灶性神经体征数秒至数分钟达到高峰 多表现完全性卒中, 意识模糊&清楚,临床表现,颈内&大脑中动脉主干栓塞大面积脑梗死 严重脑水肿颅内压增高脑疝&昏迷, 常见痫 性发作,椎-基底动脉系统栓塞常发生昏迷,2. 脑栓塞 前循环约占4/5 偏瘫(上肢重)偏身
23、感觉障碍失语 &局灶性癫痫发作 后循环约占1/5 眩晕复视交叉瘫&四肢瘫共济失调饮水呛 吞咽困难构音障碍,临床表现,大脑后动脉栓塞同向性偏盲&皮质盲 基底动脉主干栓塞突然昏迷四肢瘫 &基底动脉尖综合征,临床表现,大多数病人伴风心病冠心病&严重心律失常 心脏手术长骨骨折血管内治疗等栓子来源,肺栓塞(气急发绀胸痛咯血胸膜摩擦音) 肾栓塞(腰痛血尿) 肠系膜栓塞(腹痛便血) 皮肤栓塞(出血点&瘀斑),常伴,1. CT MRI检查可显示缺血性梗死 合并出血性梗死高度支持脑栓塞 复查CT可发现梗死后出血&调整治疗方案,辅助检查,MRA可发现颈动脉狭窄程度&闭塞,2. 腰穿脑压正常 出血性梗死CSF呈血性
24、&镜下红细胞 感染性脑栓塞CSF细胞数增高 (早期粒细胞为主, 晚期淋巴细胞为主) 脂肪栓塞CSF可见脂肪球,辅助检查,3. ECG确定心肌梗死风心病心律失常 脑栓塞可作为心肌梗死的首发症状 经食道超声心动图24小时Holter监护 细菌性心内膜炎：血常规、ESR、血细菌培养,辅助检查,颈动脉源性栓塞 颈动脉超声检查管腔狭窄程度&粥样硬化斑块 颈部血管MRADSA,骤然卒中起病, 出现偏瘫失语等局灶性体征 可伴痫性发作 数秒至数分钟达高峰 心源性栓子来源,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,合并其他脏器栓塞更支持诊断,CTMRI可确定脑栓塞部位数目伴发出血等,注意与血栓性脑梗死脑出血鉴别 起病过程极迅
25、速&栓子来源可提供脑栓塞证据,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,1. 一般治疗与脑血栓形成相同,治疗,颈内动脉&大脑中动脉栓塞导致大面积脑梗死 严重脑水肿&继发脑疝 小脑梗死易发生脑疝 积极脱水降颅压治疗, 必要时去颅瓣减压术,心源性脑栓塞发病后数h内用血管扩张剂罂粟碱 麦全冬定600900mg i.v滴注,2. 原发病治疗 房颤可用抗心律失常药物 空气栓塞（减压病）-高压氧治疗, 减少气栓, 增加脑含氧量 脂肪栓肝素5%碳酸氢钠脂溶剂 感染性栓塞-选用抗生素，禁溶栓、抗凝 患者取头低左侧卧位,治疗,3. 抗凝治疗 房颤或有心源性栓子动脉夹层&高度狭窄 可用肝素预防再栓塞 定期监测凝血功能&调整
26、剂量 肝素华法令,治疗,栓塞复发的高度风险可完全抵消出血风险 脑栓塞抗凝治疗导致梗死区出血很少影响转归,脑栓塞急性期病死率5%15% 多死于严重脑水肿脑疝肺感染心力衰竭 心肌梗死所致脑栓塞预后差 脑栓塞病人病后12周内复发率10%20%,预后,第五节 腔隙性梗死 Lacunar Infarct,腔隙性梗死-长期高血压引起 脑深部白质&脑干穿通动脉病变和闭塞 缺血性微梗死形成腔隙,概念,最常见的高血压性脑血管病变 约占脑梗死20%, 许多病例无临床症状,CT和MRI的广泛应用使本病诊断不困难,高血压小动脉硬化&透明变性管腔闭塞 舒张压增高是多发性腔隙性梗死的主要原因,病因&发病机制,不完全清楚,
27、大脑中动脉&基底动脉粥样硬化 形成小血栓阻塞深穿支动脉,病因&发病机制,血压突然下降使已狭窄的动脉缺血小梗死,空气动脉粥样硬化斑等小栓子阻塞小动脉 微栓子常见来源-颈动脉颅外段粥样硬化斑块,红细胞增多症血小板增多症高凝状态等,1. 一般特点中老年高血压病患者, 男性较多常在白天活动中急性发病约20%的病例TIA样起病 一般无头痛、高颅压、意识障碍,临床表现,2. 多样性临床综合征 Fisher提出21种腔隙综合征 特点-症状较轻体征单一预后较好,常见 轻偏瘫, 程度相同, 可伴面瘫 不伴感觉视觉障碍失语 脑干病变无眩晕耳鸣眼震复视 2w内开始恢复,临床表现,四种经典的腔隙综合征,(1) 纯运动性轻偏瘫(pure motor hemiparesis, PMH),病灶,内囊后肢&脑桥病变,合并运动性失语 临床易误诊为脑梗死,临床表现,PMH有7种少见变异型,病灶,豆纹动脉闭塞 内囊膝部 后肢 邻近放射冠白质,PMH不伴面瘫 病初可轻度眩晕舌麻舌肌无力,
