教职工医疗费报销申报表.doc

教职工医疗费报销申报表（注意：门诊、住院需分开填写报销单） 单位名称： 填报日期 年 月 日 姓 名出 生 日期 年 月工 号职务或职称门诊（ ） 住院（ ）（打）校内病历本编号发 票 张 数 发票总金额小写：工商银行卡号（仅限广州市工商银行卡）身份证号码（需与广州市工商银行卡一致）报销填报人联系电话以 上 内 容 由 报 销 填 报 人 填 写门 诊部审核报销票据张数报销金额小写：报销金额大写： 十万 万 千 百 拾 元 角 分报销审核人： 年 月 日财务处