药品经营许可证申请审查表.doc

药品经营许可证申请审查表 拟办企业名称： 申请人： 填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 四川省内江食品药品监督管理局制填 报 说 明 1、申办人完成企业筹建工作后，请按申请审查表内容认真填写。 2、内容填写应准确、完整，不得涂改。 3、申请审查表中不仅要填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，还应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 企 业 基 本 情 况企业名称注册地址仓库地址经营方式零售经营范围