职业健康检查机构申请表.doc

职业健康检查机构申请表申请单位： （公章）法定代表人： 填表日期： 四川省卫生厅制填 写 说 明1、本申请表由申请职业健康检查资格的机构填写后报省级卫生行政部门。2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。4、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。5、职业健康检查清单：按职业健康监护管理办法中职业健康检查项目及周期的内容填写，并在附页相关项目清单中拟申请项目旁打“”。6、本申请表一式二份。职业健康检查机构资质申请表单位名称单位性质地 址成立日期法定代表人联系人联系电话邮政编码传 真 申领