宜昌市宜长高速公路工程 模板制作与安装现场质量施工记录表 承包单位: 监理单位: 编号: E-119- - 工程名称 施工时间 桩号及部位 检验时间 项次 检验项目 规定值或允许偏差 检验结果 检验频率和方法 1 顶面标高( mm) 10 测 4 角 2 模板垂直度( mm) 0.15%H 每测 3 点 3 模板几何尺寸( mm) 5 用钢尺检高、长 4 相对模板间距( mm) 5 用钢尺测 5 点 5 相邻模板夹角 10 检查 4 角 6 轴线偏位( mm) 5 检测 4 面 7 模板表面平整度( mm) 3 用 2m 直尺检测 8 外观质量 模板内侧各棱角顺直 不符合要求时减 3 分 模板内侧表面光洁平整 不符合要求时减 5 分 模板油涂刷、均匀适中 不符合要求时减 2 分 检验人员: 复核: 日期:
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