1、小儿惊厥,赣南医学院一附院 杨赟,惊厥(convulsions),惊厥是指全身或局部骨骼肌群突然发生不自主收缩，常伴意识障碍。惊厥是小儿常见急症。,发病机理,一、中枢性：大脑神经元受到各种刺激引起突然的、大量的、超同步的异常放电，造成所支配的肌群出现抽搐、意识丧失。,发病机理,二、外周性：外周神经肌肉兴奋性增加： Na+ K+神经系统肌肉兴奋性- Mg2+ Ca2+,惊厥病因分类,惊厥病因分类,临床表现,典型者表现为突然意识丧失，头向后仰，面部及四肢肌肉呈强直性或阵挛性收缩，眼球固定、上翻或斜视，口吐白沫、牙关紧闭，面色青紫，部分患儿有大小便失禁。惊厥持续时间为数秒至数分或更长，发作停止后多入
2、睡。,临床表现,新生儿惊厥表现全身性抽搐者不多，往往仅一侧肢体跳动、强直、下颌抖动，频繁闪眼，两眼凝视，屏气发作。,1、高热惊厥,1、高热惊厥,2、中枢神经系统感染,化脓性脑膜炎病毒性脑膜炎结核性脑膜炎真菌性脑膜炎,表现：意识障碍、惊厥、局灶性NS体征、脑膜刺激征（+）、病理征（+）、脑脊液检查、影像学检查,3、新生儿破伤风,破伤风杆菌由脐部侵入引起的一种急性传染病。临床上以全身肌肉强直性痉挛、牙关紧闭的特征。临床特点：旧法接生,3、新生儿破伤风,抽搐表现为全身肌肉强直痉挛，牙关紧生后天左右发病，潜伏期越短，病情越重，病死率越高（潜伏期天）闭，各种刺激如声、光、轻触、针刺等均可诱发肌肉痉挛，苦
3、笑面容查体：压舌板试验（），神志始终清醒,4、HIE,临床特点：1、围产期有缺氧、缺血病史2、多见于足月儿,临床分型,临床分型,5、新生儿颅内出血,临床特点：1、产前、产时或产后有引起新生儿缺氧、缺血，或产伤病史，前者见于早产儿，后者多见于足月儿及难产儿（胎吸、产钳、臀位）2、缺氧缺血引起者： 早产儿：脑室周围-脑室内出血多见。 足月儿：脑实质弥漫性出血为主,5、新生儿颅内出血,临床特点：3、常见症状及体征：意识改变、激惹、过度兴奋，脑性惊叫，嗜睡，昏迷，双眼凝视，斜视，震颤，颅内高压，前囟隆起，角弓反张，惊厥，呼吸改变，肌张力增高或降低4、辅助检查：CSF：均匀血性，皱缩红细胞，蛋白升高。影
4、像学：CT、B超可提示出血部位和范围。,6、维生素K依赖因子缺乏症,临床特点：1、多见于2-4月小婴儿2、纯母乳喂养Vit K1：猪肝、黄豆、绿叶食物中丰富Vit K2 ：人体肠道细菌的代谢产物Vit K3、 Vit K4 ：是人工合成的衍生物原因：乳类含Vit K较少，母乳喂养者肠道内细菌产生Vit K少,6、维生素K依赖因子缺乏症,临床特点：3、常见症状及体征：突然面色苍白，脑性尖叫，呕吐，惊厥，瞳孔不等大，呼吸不规则，前囟饱满，注射针眼处出血不止4、辅助检查：血常规：进行性HB下降PT延长、CT时间延长头颅CT：颅内血肿,7、低血糖,全血血糖：足月新生儿1.7mmol/L早产儿或小于胎龄
5、儿1.1mmol/L儿童3.0mmol/L,7、低血糖,临床特点：1、新生儿表现为拒奶、惊厥、昏迷、震颤，多有吃奶延迟，吸吮困难病史2、儿童：未进食或用力情况下发生，表现为疲倦，饥饿，头昏眼花，出汗，震颤，惊恐，严重者注意力不集中，记忆力减退，头痛，判断力、定向力减退，惊厥等3、注射GS或口服GS后症状可迅速缓解,8、低钙血症,血钙 2.1mmol/L或游离钙0.75mmol/L临床特点：表现为神经肌肉兴奋性增高，如惊跳、震颤、哭闹不安、惊厥、屏气、呼吸暂停、青紫。,9、维生素D缺乏性手足搐搦症,1、多见于4月-3岁小儿2、病史：VitD缺乏症之初，血清Ca降低，此时甲状旁腺反应迟钝血P正常，
6、血Ca下降惊厥或手足搐搦春夏季或用VitD 治疗之初，此时未钙化的骨加速钙化血钙大量沉积于骨，而骨脱钙减少，肠道吸收钙相对不足血钙下降,9、维生素D缺乏性手足搐搦症,感染、饥饿、发热使组织分解 P从细胞内释出血P升高血钙下降3、症状：婴儿以全身惊厥及喉痉挛为主，2岁以上小儿可出现手足痉挛（搐搦）4、体征：不发作时，体查可见以下神经肌肉兴奋性增高体征面N征腓反射陶瑟征,9、低镁血症,定义：血清镁 0.75mmol/L临床特点：1、慢性腹泻，甲旁低，肾小管酸中毒，糖尿病母亲的婴儿2、症状：神经肌肉兴奋性增高：如抽搐、肌肉震颤，手足徐动样的动作，较大儿童有性格改变，恶心，食欲差，心律失常等3、补钙治
7、疗无效，仍反复惊厥发作4、治疗：25%MgSO40.25ml/Kg-次深部肌肉注射，q6h,10、低钠血症,定义：血清钠 130mmol/L临床特点：1、病史： 胃肠丢失：呕吐、腹泻、胃肠引流大量多次使用脱水剂、利尿剂使钠排除增多 钠供应不足：长期低盐饮食，输低渗电解质液抗利尿激素分泌异常综合征,10、低钠血症,2、症状：与血钠下降速度及程度有关，血钠在24小时内降至120mmol/L以下，可出现头痛、嗜睡、反应迟钝、肌肉抽搐，血钠120-130mmol/L应缓慢纠正低血钠，在24-48小时内将血钠提高到正常范围，有明显神经症状或血钠 150mmol/L临床特点：1、病史：有失水如呕吐、腹泻伴
8、发高热或尿崩症或用过多的高渗溶液补充或饮食中加入过多的盐量而引起,11、高钠血症,2、症状及体征：极度口渴，发热，易激昏睡昏迷，惊厥，粘膜干燥，腱反射亢进，肌肉强直，震颤，可有脑膜刺激征，同时伴原发病表现和脱水体征,11、高钠血症,3、治疗：治疗原发病，去处病因。 纠正脱水和高渗状态：纠正高钠血症不宜操之过急，补液太快降低高渗状态太快脑水肿、惊厥、神经损害，一般血清钠降低以.mmol/L-H或mmol/L-d为宜单纯失水引起的高钠血症按下列公式计算：所缺水量.W(Kg) (1140mmol/L血清钠浓度)，还需加上每天生理需要量，以为首选或补张液体（份份），可口服或静点。,1、维生素依赖症,V
9、itB6能影响脑内和-的合成，两者在大脑起抑制作用，当合成减少时，过度兴奋惊厥。多由母亲在孕期因呕吐服用大量VitB6致新生儿发生依赖。VitB6依赖症患儿在出生后数小时至日内发生惊厥，少数由常染色体隐性遗传性VitB6代谢异常所致，应与低血糖、低血钙症鉴别。,1、癫痫,定义：是多种病因引起的慢性脑疾病，特点是大脑神经元异常放电导致临床上出现发作性症状。临床特点：无发热惊厥，反复发作，突发突止，发作形式固定或类似，发作时间短，有发作后状态。脑电图：发作期或发作间期可见痫样放电。,1、毒蕈中毒,临床特点：病史有误食毒蕈史症状及体征：胃肠型：恶心、呕吐、腹痛、腹泻。严重者剧烈腹痛、腹泻、脱水、酸中
10、毒、休克，肝肾衰竭，以至死亡神经精神型：流涕、多汗、缓脉、瞳孔缩小，严重者谵妄、幻觉、抽搐、昏迷，预后差溶血型：急性溶血，肝脾肿大，PLT，全身性出血中毒性肝炎型：肝大、肝功能异常、黄疸、出血、肝坏死、肝昏迷，可伴有脑、心、肾等内脏损害,1、毒蕈中毒,阿托品中毒样表现：兴奋、狂躁、心动过速、瞳孔散大、惊厥、昏迷等治疗：立即给予催吐、洗胃、导泻或洗肠。：高锰酸钾或浓茶水，或碘酒滴水ml，可起沉淀，氧化生物碱作用阿托品：有毒蕈碱症状者，.mg/Kg次，皮下注射或静推，分钟次，达阿托品化后减量维持至病情缓解,1、毒蕈中毒,肾上腺皮质激素：适用于溶血、肝等脏器损害。氢考mg/Kg，Bid-Tid ，病
11、情好转停药二硫基丙磺酸钠：用于肝损害者对症治疗：纠正脱水、酸中毒、维持水、电解质平衡，保护重要脏器功能，如给予各种维生素、能量合剂、有出血者予止血剂，贫血严重时输新鲜血，镇静、止惊等,15、中毒性脑病,任何年龄、各种体质小儿均可发生；多见于中毒性痢疾、伤寒、百日咳、败血症等疾病的极期；惊厥可局限性、次数多、时间长，常有意识障碍和神经系统体征；预后较差，常留有后遗症。,16、Reye综合征,多数患儿年龄在4-12岁间，6岁为发病高峰。病生改变为广泛的急性线粒体功能障碍表现为急性弥漫性脑水肿和肝脏为主的内脏脂肪变性。临床表现为前驱的病毒感染史，部分患儿曾用水杨酸制剂；迅速出现频繁呕吐、惊厥、进行性
12、意识障碍；肝功能异常。预后较差。,17、,17、 脑 皮 质 发 育 不 良,18、蛛网膜囊肿,19、苯丙酮尿症,是一种常见的氨基酸代谢病，是由于苯丙氨酸代谢途径中的酶缺陷，使得苯丙氨酸不能转变为酪氨酸，导致苯丙氨酸及其酮酸蓄积并从尿中大量排出。临床主要表现智能低下，惊厥发作和色素减少，有特殊的鼠尿味。,20、糖原累积病,由于先天性酶缺陷所导致的糖代谢障碍疾病。由于糖原异常贮存，造成糖原分解减少，临床上出现低血糖，肝脾肿大，肥胖等。,21、猪囊虫病,21、猪囊虫病,22、福寿螺,诊断及鉴别诊断,（一）病史首先了解有无发热，可从前述病因中考虑,参考发病年龄,发病季节,1、有热惊厥：夏秋季：以乙脑
13、及胃肠道传染病如细菌性痢疾多见冬春季：以呼吸道传染病如流脑多见2、无热惊厥：夏季：低血糖多见冬春季：VitD缺乏性手足抽搐症多见3、食物中毒：与食物上市的季节有关,其他病因,分娩史生长发育史喂养史外伤史家族史预防接种史当地传染病流行史既往有无惊厥发作史：FC、EP,其他病因,发作时抽搐形式：EP伴随症状：头痛、呕吐、咳嗽、胸痛、 腹泻、大小便失禁、意识障碍既往疾病史：佝偻病，心、肝、肾、CNS疾病史,（二）体检,神志意识改变、血压头围、前囟皮肤、色素斑痣、血管瘤脑膜刺激症、局灶性NS体征局部感染灶（耳、皮肤）头颅、眼球、颈及锁骨上等部位听诊到A-V畸形抽搐后有无暂时性肢体瘫痪眼底,（三）辅助检
14、查,根据病史、体查及其他线索，有步骤的选择检查项目感染性疾病：血常规、血培养+药敏肾炎、尿毒症：尿常规、血BUN、Cr肠道感染：血常规、大便培养+药敏代谢性疾病：血生化（Glu、Ca、Mg、Na）CNS感染：CSF常规、生化、培养EEG头颅CT、MRI、头颅X线平片,治疗原则,惊厥为急诊症状，必须立即紧急处理，治疗原则：1、及时控制惊厥发作，防止脑损害，减少后遗症2、维持生命功能3、积极寻找病因，针对病因治疗4、防止复发,1、一般处理,侧卧位，以防窒息及误吸保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物如青紫或惊厥时间较长者及时吸氧体温升高应退热：药物口服或肌注或静推；物理降温：30%50%酒精擦浴；冰袋
15、置颈部、腋下、腹股沟大血管处。,2、镇静止惊,安定剂量：0.25-0.5mg/Kg次或1mg/岁（10岁以内），总量不超过10mg。用法：静推，速度1mg/min，注射后1-3分钟即可起效，维持时间短，必要时20分钟后可重复使用1次，24小时内可重复应用2-4次。副作用：抑制呼吸和血压，可致呕吐、共济失调。,氯硝基安定,用法：0.020.1mg/kg 次，总量不超过10mg，IV或IM，静推注射时可用原液或溶于0.9%NS中静推，注射速度0.1mg/S副作用：肌弛缓、嗜睡，对心脏及呼吸的抑制作用较安定强。,苯巴比妥,为及时控制发作，可静脉注射苯巴比妥，负荷量按10-20mg/Kg计算，首次10
16、-15mg/kg 静推，如15分钟未能控制，再用5mg/kg，可重复1-2次，24小时后用维持量，按每天3-5mg/kg计算副作用：可抑制呼吸及血压，应先准备气管插管和人工呼吸机,苯妥英钠,用法：负荷量为15-20mg/kg ，首次10mg/kg，隔15分钟可再重复2次， 5mg/kg iv，速度1mg/kgmin，用NS稀释，24小时后按5mg/kgd维持，此药脂溶性较强，静脉给药后15分钟即可在脑内达高峰浓度，对意识无影响，作用广泛，用于安定缓解维持用药和难治性EP维持状态。,苯妥英钠,副作用：心率下降、心律不齐、低血压、传导阻滞，甚至心跳停止。注射时最好有EKG监护。,水合氯醛,用法：应
17、用10%溶液，每次50mg/kg胃管给药，或3%溶液保留灌肠。本药刺激性强，口服易致恶心，灌肠刺激肠黏膜，有时灌肠后查大便镜下有肠黏膜细胞或血细胞，勿误诊为痢疾,硫喷妥钠,用法：属于快速作用的巴比妥类药物，在其他药物无效时可以试用。可肌注或缓慢静推，用此药时将0.25g硫喷妥钠用10ml注射用水稀释，按2mg/min的速度静脉慢推，直至发作停止，剩余药液不再注入。最大剂量每次5mg/kg。副作用：中枢性呼吸麻痹，要慎用，用时要先准备好气管插管及人工呼吸。,常见护理诊断/问题,1、急性意识障碍：与惊厥发作有关2、有窒息的危险：与惊厥发作、咳嗽和呕吐反射减弱、呼吸道堵塞有关。3、有受伤的危险；与抽搐、意识障碍有关4、体温过高：与感染或惊厥持续状态有关,护理措施,1、预防窒息：惊厥发作时应该就地抢救，（1）体位（2）松解衣物（3）保证气道通畅（4）备好急救用品2、预防外伤（1）防止皮肤受损（2）防止舌咬伤（3）防止牙损伤3、密切观察病情变化，预防脑水肿的发生4、健康教育：指导家长预防惊厥的措施。,
