1、腰腿痛诊治进展,东南大学附属中大医院骨科(南京 210009)吴小涛,概念,下腰，腰骶，骶髂，臀部等处的疼痛；可伴有一侧或两侧下肢放射痛；可有马尾神经症状,解剖,腰椎椎体椎弓根关节突椎板棘突横突椎孔椎间孔,解剖,椎体间连接：椎间盘（软骨终板，纤维环，髓核）关节突关节韧带（前纵及后纵韧带，黄韧带，棘上韧带，棘间韧带，横突间韧带）肌肉（骶棘肌，腰背肌，腹肌等）,解剖,腰腿痛原因,肌肉（急慢性损伤）；筋膜（肥胖），皮神经卡压，横突综合征；韧带损伤（棘上，棘间）；骨质增生；骨质疏松；骨发育异常（隐裂，移行椎，小关节不对称）炎症感染：非特异性，特异性，无菌性；骶髂关节病变；,椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜炎，
2、神经根鞘异常；犁状肌综合征；小关节综合征；盆腔内病变：结石，附件炎；下肢动静脉病变；腰椎管狭窄症；椎间盘源性疼痛；椎间盘突出症；腰椎不稳症；腰椎滑脱症；,腰腿痛原因,肌肉（急慢性损伤）；筋膜（肥胖），皮神经卡压，横突综合征韧带损伤（棘上，棘间）；骨质增生；骨质疏松；骨发育异常（隐裂，移行椎，小关节不对称）炎症感染：非特异性，特异性，无菌性；,椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜炎，神经根鞘异常；骶髂关节病变；犁状肌综合征；小关节综合征；盆腔内病变：结石，附件炎；下肢动静脉病变；椎间盘源性疼痛；椎间盘突出症；腰椎不稳症；腰椎滑脱症；,腰腿痛原因,肌肉（急慢性损伤）；筋膜（肥胖），皮神经卡压，横突综合征；韧带
3、损伤（棘上，棘间）；骨质增生；骨质疏松；骨发育异常（隐裂，移行椎，小关节不对称）炎症感染：非特异性，特异性，无菌性；,椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜炎，神经根鞘异常；骶髂关节病变；犁状肌综合征；小关节综合征；盆腔内病变：结石，附件炎；下肢动静脉病变；椎间盘源性疼痛；椎间盘突出症；腰椎不稳症；腰椎滑脱症；,腰腿痛原因,肌肉（急慢性损伤）；筋膜（肥胖），皮神经卡压，横突综合征；韧带损伤（棘上，棘间）；骨质增生；骨质疏松；骨发育异常（隐裂，移行椎，小关节不对称）炎症感染：非特异性，特异性，无菌性；,椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜炎，神经根鞘异常；骶髂关节病变；犁状肌综合征；小关节综合征；盆腔内病变：结石，附件炎
4、；下肢动静脉病变；椎间盘源性疼痛；椎间盘突出症；腰椎不稳症；腰椎滑脱症；,腰腿痛原因,肌肉（急慢性损伤）；筋膜（肥胖），皮神经卡压，横突综合征；韧带损伤（棘上，棘间）；骨质增生；骨质疏松；骨发育异常（隐裂，移行椎，小关节不对称）炎症感染：非特异性，特异性，无菌性；,椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜炎，神经根鞘异常；骶髂关节病变；犁状肌综合征；小关节综合征；盆腔内病变：结石，附件炎；下肢动静脉病变；椎间盘源性疼痛；椎间盘突出症；腰椎不稳症；腰椎滑脱症；,腰腿痛原因,肌肉（急慢性损伤）；筋膜（肥胖），皮神经卡压，横突综合征；韧带损伤（棘上，棘间）；骨质增生；骨质疏松；骨发育异常（隐裂，移行椎，小关节不对称
5、）炎症感染：非特异性，特异性，无菌性；,椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜炎，神经根鞘异常；骶髂关节病变；犁状肌综合征；小关节综合征；盆腔内病变：结石，附件炎；下肢动静脉病变；椎间盘源性疼痛；椎间盘突出症；腰椎不稳症；腰椎滑脱症；,腰腿痛原因,肌肉（急慢性损伤）；筋膜（肥胖），皮神经卡压，横突综合征；韧带损伤（棘上，棘间）；骨质增生；骨质疏松；骨发育异常（隐裂，移行椎，小关节不对称）炎症感染：非特异性，特异性，无菌性；腰椎管狭窄症,椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜炎，神经根鞘异常；骶髂关节病变；犁状肌综合征；小关节综合征；盆腔内病变：结石，附件炎；下肢动静脉病变；椎间盘源性疼痛；椎间盘突出症；腰椎不稳症；腰椎滑
6、脱症；,腰腿痛原因,肌肉（急慢性损伤）；筋膜（肥胖），皮神经卡压，横突综合征；韧带损伤（棘上，棘间）；骨质增生；骨质疏松；骨发育异常（隐裂，移行椎，小关节不对称）炎症感染：非特异性，特异性，无菌性；腰椎管狭窄症；,椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜炎，神经根鞘异常；骶髂关节病变；犁状肌综合征；小关节综合征；盆腔内病变：结石，附件炎；下肢动静脉病变；椎间盘源性疼痛；椎间盘突出症；腰椎不稳症；腰椎滑脱症；,腰腿痛原因,肌肉（急慢性损伤）；筋膜（肥胖），皮神经卡压，横突综合征；韧带损伤（棘上，棘间）；骨质增生；骨质疏松；骨发育异常（隐裂，移行椎，小关节不对称）炎症感染：非特异性，特异性，无菌性；,椎管内疾患：
7、肿瘤，蛛网膜炎，神经根鞘异常；骶髂关节病变；犁状肌综合征；小关节综合征；盆腔内病变：结石，附件炎；下肢动静脉病变；椎间盘源性疼痛；椎间盘突出症；腰椎不稳症；腰椎滑脱症；,腰腿痛原因,肌肉（急慢性损伤）；筋膜（肥胖），皮神经卡压，横突综合征；韧带损伤（棘上，棘间）；骨质增生；骨质疏松；骨发育异常（隐裂，移行椎，小关节不对称）炎症感染：非特异性，特异性，无菌性；,椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜炎，神经根鞘异常；骶髂关节病变；犁状肌综合征；小关节综合征；盆腔内病变：结石，附件炎；下肢动静脉病变；椎间盘源性疼痛；椎间盘突出症；腰椎不稳症；腰椎滑脱症；,腰腿痛原因,肌肉（急慢性损伤）；筋膜（肥胖），皮神经卡压
8、，横突综合征；韧带损伤（棘上，棘间）；骨质增生；骨质疏松；骨发育异常（隐裂，移行椎，小关节不对称）炎症感染：非特异性，特异性，无菌性；,椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜炎，神经根鞘异常；骶髂关节病变；犁状肌综合征；小关节综合征；盆腔内病变：结石，附件炎；下肢动静脉病变；椎间盘源性疼痛；椎间盘突出症；腰椎不稳症；腰椎滑脱症；,腰腿痛原因,肌肉（急慢性损伤）；筋膜（肥胖），皮神经卡压，横突综合征；韧带损伤（棘上，棘间）；骨质增生；骨质疏松；骨发育异常（隐裂，移行椎，小关节不对称）炎症感染：非特异性，特异性，无菌性；,椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜炎，神经根鞘异常；骶髂关节病变；犁状肌综合征；小关节综合征；盆腔内
9、病变：结石，附件炎；下肢动静脉病变；椎间盘源性疼痛；椎间盘突出症；腰椎不稳症；腰椎滑脱症；,腰腿痛原因,肌肉（急慢性损伤）；筋膜（肥胖），皮神经卡压，横突综合征；韧带损伤（棘上，棘间）；骨质增生；骨质疏松；骨发育异常（隐裂，移行椎，小关节不对称）炎症感染：非特异性，特异性，无菌性；,椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜炎，神经根鞘异常；骶髂关节病变；犁状肌综合征；小关节综合征；盆腔内病变：结石，附件炎；下肢动静脉病变；椎间盘源性疼痛；椎间盘突出症；腰椎不稳症；腰椎滑脱症；,腰腿痛原因,肌肉（急慢性损伤）；筋膜（肥胖），皮神经卡压，横突综合征；韧带损伤（棘上，棘间）；骨质增生；骨质疏松；骨发育异常（隐裂，移
10、行椎，小关节不对称）炎症感染：非特异性，特异性，无菌性；,椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜炎，神经根鞘异常；骶髂关节病变；犁状肌综合征；小关节综合征；盆腔内病变：结石，附件炎；下肢动静脉病变；椎间盘源性疼痛；椎间盘突出症；腰椎不稳症；腰椎滑脱症；,腰腿痛原因,肌肉（急慢性损伤）；筋膜（肥胖），皮神经卡压，横突综合征；韧带损伤（棘上，棘间）；骨质增生；骨质疏松；骨发育异常（隐裂，移行椎，小关节不对称）炎症感染：非特异性，特异性，无菌性；骶髂关节病变；,椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜炎，神经根鞘异常；犁状肌综合征；小关节综合征；盆腔内病变：结石，附件炎；下肢动静脉病变；椎间盘源性疼痛；椎间盘突出症；腰椎不稳症；
11、腰椎滑脱症；,椎间盘源性疼痛概念,源于腰椎间盘本身的疼痛；腰椎间纤维环外层和表面的神经受刺激；椎间盘并无突出。,椎间盘源性疼痛的病理生理,椎间盘劳损微创伤纤维环裂伤髓核（自身抗原，化学趋向性物质）与纤维环外层接触血管增生和神经长入致敏神经疼痛；疼痛传播途径：椎间盘交感神经传人纤维交通支交感链腰神经根脊髓后角；,临床表现,疼痛性质：酸胀痛；部位：腰骶棘突间，髂后，臀后，腹股沟，股前，股后，大转子处；压痛点：腰骶棘突间，髂后，臀后，腹股沟，腰棘突两侧并可放射到髂后；影象学：线平片椎间关节退变，椎间盘膨出,治疗,消炎镇痛药，腰围，理疗；腰神经根周围交感神经阻滞术；髓核造影，考封术,正常断面示意图,腰
12、椎间盘突出症临床表现,腰骶痛下肢放射痛（坐骨神经，股神经）马尾综合征下肢麻或/和冷凉间歇性跛行肌肉萎缩或瘫痪,腰椎间盘突出症治疗,保守治疗；微创髓核摘除神经根间接减压治疗：，（电）热凝纤维环成型术(Thermal Annuloplasty)；开放手术：开窗术，半椎板，全椎板；微创内窥镜下髓核摘除神经根直接减压术（Microendoscopic Discectomy,MED）.,电热治疗（Intradiscal Electrothermal Therapy）,电热治疗（Intradiscal Electrothermal Therapy）,内窥镜下髓核摘除及神经根管扩大术,内窥镜下髓核摘除及神经
13、根管扩大术,MED,内窥镜下髓核摘除术,术前CT扫描,腰椎不稳症,运动节段（The Segment of motion）：相酃两个脊椎骨及其之间的椎间盘为一个运动节段；节段不稳（Segmental Instability）：作用于某运动节段的力产生了比正常节段更大的位移，称该节段不稳；腰椎不稳症（Syndrome of Instability of Lumbar Spine）：在正常生理负荷下，运动节段发生异常活动并出现相应的临床症状，如腰腿痛，串麻，无力等；维持运动节段稳定性的因素 ：结构完整性。 骨性结构-椎体，附件等 弹性结构-间盘，韧带，关节软骨，关节囊 动力结构-肌肉（腰部肌肉，腹部
14、肌肉）,病因分类,退行性：以椎间盘，小关节退变为主要原因；创伤性：关节突，峡部骨折等；发育性：峡部不连等；病理性：炎症，肿瘤等；动力性：肌肉麻痹，肌力不对称；医源性：手术中小关节切除过多等。,临床表现,除一般下腰痛症状外还可能有； 腰部软弱无力 突然疼痛，戏剧性消失 腰部即时僵硬受阻 间断性腰腿神经症状出现 体瘦者站立时棘突出现“阶梯”或过 度活动,腰椎不稳症的X线表现,在过屈及过伸侧位动力片上： 前后滑移大于3mm； 椎间角的改变大于10； 椎间隙高度缩小大于10%。此外还有：轴向旋转角测定，左右侧屈角测定等,治 疗,非手术治疗手术治疗： -复位（或不复位） -减压（或不减压） -固定 -融
15、合,手术适应证：,症状明显的间盘退化不稳；峡部不连不稳；腰椎病伴假性滑脱不稳；椎管狭窄伴某一运动节段不稳；椎管狭窄症手术中须切除过多的小关节；间隙变窄，35岁以上的腰突症患者摘除髓核时必须行椎间融合术。,融合手术方法,以往，常用的融合手术方法包括:1.横突间融合术；2.棘突椎板间融合术；3.关节突关节融合术;4.峡部不连局部融合术。但是，这些融合方法其融合成功率仅为40-80%。,椎体间融合,尽管使用自体骨的后路腰椎椎体间融合术（PLIF）长期以来一直是治疗腰骶部退行性病变的标准方法之一，但它造成了供骨区的并发症。同时，由于植骨块有限的强度和形状的不规则而不能保证融合部位的稳定性。术后可发生植
16、骨块移位椎间隙塌陷椎间高度丢失植骨块被吸收导致椎间假关节形成等。,椎体间融合,近年来，在欧美开展了新的更为牢固而有效的经椎体间钛合金支架腰椎融合术（Lumbar Interbody Fusion Using Fusion Cage），融合成功率高达91%98%。,椎体间融合,1979年，Bagby 首先将圆柱形椎体间融合器应用于马。1988年Kuslich1首先将这种融合器用于人的腰椎，发明了BAK椎间融合器（Bagby and Kuslich）。1989年，Ray2将此融合器设计成可由后路进入的钛制的带螺纹的金属笼（Threaded Fusion Cage，TFC），在临床上迅速开展。,椎体
17、间融合,植入TFC手术有多种入路，大多为开放手术中经椎管置入的后入路3经腹腔或腹膜外的前入路4以及部分为腹腔镜径路5腹膜后间隙内窥镜下径路6。,腰5-骶1椎间盘退变及不稳,前路Cage植入椎体间融合术,前路融合术,MRI示L45不稳,术前侧位片,常规侧位片,短节段椎弓根钉固定加椎体间融合,腰椎滑脱症的Wiltse分类,先天性滑脱：椎弓峡部或关节突先天发育不良；峡性滑脱：峡部分离或峡部拉长没有断裂；退行性滑脱 ：以间盘或小关节退变为主要原因；创伤性滑脱：关节突，峡部骨折等；病理性滑脱：炎症，肿瘤等；外科治疗后滑脱：手术中小关节切除过多等。,崩裂性滑脱,手术治疗原则,受损神经根彻底减压；重建脊柱的稳定性；融合术。,近年来手术明显简化成熟,机器人微创脊柱外科已开展5年,老年骨质疏松性腰痛和腿痛,
