1、脑出血病历,临床005班 朱川,病史简述：,男性患者，45岁，于13日上午9时许在工地干活时，突发左侧肢体无力，不能站立，左手不能持物，伴有头痛、恶心，但未吐出。急来我院急诊，行头颅CT检查，示右侧基底节区出血（急性期）。 予甘露醇、脑复康、雷尼替丁等药物治疗，并收入院。有低热，饮食差，睡眠欠佳等表现，否认有意识障碍及抽搐。患者既往体健，否认有高血压、糖尿病史，否认外伤手术史。,神经系统查体： 神昏，嗜睡，语言欠利。双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，光反应灵敏，眼球各向活动灵活充分，未引出明显复视及眼震，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌左偏，颈部抵抗，克氏征阳性，布氏征阳性，左侧肢体肌张力减低，左上肢肌力
2、0级，左下肢肌力1级，双侧病理征阴性，左侧深浅感觉较右侧减退。,查体： 体温36.6。C，心率72次/分，呼吸20次/分，血压185/105mmHg。嗜睡，时有烦躁，查体欠合作，答话尚切题，全身皮肤黏膜未见明显黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，口唇未见明显紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心率72次/分，律齐，心前区瓣膜未闻及明显病理杂音，腹平软，肝脾无肿大，双下肢未见水肿。,定位诊断：,左侧肢体功能障碍左侧中枢性面瘫,左侧针刺感减退,右侧皮质脊髓束右侧皮质核束,右侧脊髓丘脑束,颈抵抗克氏征阳性布氏征阳性,脑膜,综合定位,右侧基底节区,定性诊断：,患者年龄超过40岁，自活动中起病，病程较急，
3、短时间内达到高峰，故定性为脑出血。,辅助检查：,头颅CT（04.10.09）示右侧基底节区出血（急性期）,鉴别诊断：,1、脑梗死： 多在睡眠时发病，不伴颅内高压，病情发展缓慢，有时需数天症状达到高峰，头颅CT示病灶部有低密度灶。且头颅CT为区别脑梗死和脑出血的最可靠方法，故据此排除本病。,2、颅内占位性病变： 颅内肿瘤、硬膜下血肿、脑脓肿均可呈卒中样发作，出现偏瘫及局灶症状。硬膜下血肿有外伤史，本病可排除，脑脓肿、颅内肿瘤病情相对缓慢，行头颅CT检查可以鉴别。,治疗,急性期治疗： 保持安静，调整血压，防止继续出血，控制脑水肿，降低颅压，加强护理，防治并发症。恢复期治疗： 病情平稳，血肿大部分消失后，可考虑康复治疗。,
