滨州城镇职工基本医疗保险.doc

滨州市城镇职工基本医疗保险异地居住人员备案表姓 名人员类别在职 退 休 异地备案类别异地安置退休人员异地长期居住人员照片常驻异地工作人员异地登记类别新增异地备案变更异地备案 身份证号码社保卡卡号跨省卡检测通过 未通过 异地备案地省（自治区）市异地联系地址异地联系人联系电话异地定点医院（居住地职工医疗保险二级以上公立定点医院）二级医疗机构医院名称：三级医疗机构医院名称：本人承诺所填信息和提交的材料真实有效，如有虚假，愿承担相应的法律责任，承担由此产生的一切后果。签字：参保单位意见（盖章） 同意不同意联系电话：年月日参保地社保经办机构意见（盖章）经办人：年月日注： 1、此表一式二份，参保地经办机构、参保人员各留存一份。2、此表个人填写完整、相关单位盖章后报参保地医保经办机构备案。3、填表及就医说明见背面。异地就医备案表填写及就医说明一、异地备案类别及办理备案所需材料1、异