病历书写质量规范与要求-1、病历书写的意义真实反映患者病情反映医疗质量、学术水平和管理水平医疗、科研、教学和医院管理的基础资料。 判定法律责任的重要依据。医疗保险付费的凭据。2、病历书写应适应新形势： 医疗事故处理条例执业医师法关于民事诉讼证据的若干规定举证倒置。新形势下，医疗机构应重新审视医疗文书表格。 3、病历书写注意事项用蓝黑墨水书写。出现错字时,用双线划在出现错字时,用双线划在错字上 ,不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹。用中文书写，使用规范用语。无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。内容真实完 整，重点突出。入院记录或住院病历应在病人入院24小时内完成。病人入院不到24小时内出院（或死亡），可书写 24小时内入出院记录（或24小时内入院死亡记录） 。4、病历中必须由住院医师书写的有： 入院记录首次病程记录阶段小结交接班记录抢救记录出院记录死亡记录 /死亡讨论记录由实习生书写的各项记录，须经上级医师审阅和用红笔作必要的修改和补充，并签名， 注明日期。若修改内容较多，应将该记录重
