病历书写及基本规范与管理制度( 一) 门（急）诊病历书写要求1. 门（急）诊病历内容包括门诊病历封面、病历记录、化验单、医学影像检查资料等。2. 门（急）诊病历封面内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、工作单位、住址、药物过敏史等项目（除药物过敏史由医生填写外，其余项目均由挂号人员负责填写）。3. 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。4. 初诊病历记录书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及处治意见和医师签名等。复诊病历记录可不记录既往史外， 与初诊病历相同。 急诊病历书写时间应当具体到分钟。5. 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。6. 抢救危重患者时， 应当书写抢救记录。 对收入急诊观察室的患者， 应当书写留观期间的观察记录。（二）住院病历书写要求1. 新毕业医师、 进修、实习人员写全病历。 批准的本院医师和主治医师以上进修医师可写住院志。2. 病历的一般项目应包括：姓
