病历质量检查评分标准.doc

住院病历质量检查评分标准住 院 病 历 质 量 检 查 评 分 标 准医院：检查日期：年月日病历姓名：病案号：科主任：病历记录医师：项目分值检查内容及评分标准扣分项目齐全，确诊日期、住院天数无误，诊断规范，出院情况确切。诊断填写不规范一处扣2 分。确诊日期、住院天数及出院情况不确切首页8一处扣 2 分；首页空项一处扣0.5 分 。首页空白视为不合格病历。一般情况齐全，诊疗经过详细具体，手术病例应包括手术时间、出院记录8术式、麻醉方式、伤口愈合情况等，出院医嘱要具体。 空项一处扣 0.5 分；诊疗经过、出院医嘱不具体一项扣3 分；无出院记录视为不合格病历。入院 24 小时内完成，未及时完成扣4 分。入院12记录术后首次4病程一般项目缺项一处扣0.5 分；主诉、时间、现病史不确切不系统一处扣 2 分；既往、