病历质量考核评分标准讲解.doc

病历质量考核评分标准患者姓名科室病历住院号得分书写项目项目分值检查要求扣分标准扣 分项 目扣分及理由分 值得 分一、病案首页 5 分得分：首页空白5病案首页5各项目填写完整、正确、规范某项未填写、 填写不规范、错误0.5 / 项二、出院（死亡）记录10 分得分：1. 于患者出院（死亡） 24 小时内完成，记录内容包括：入出 院日期、 入院情况、 入院诊断、诊疗经过、出院（死亡）诊断、出院情况、出院医嘱。死亡记缺出院（或死亡） 记录或未在患者出院 （或死亡）后 24 小时内完成缺某一部分内容或记 录有缺陷10 （乙）1 / 项录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原出因、死亡时间具体到分院出院记录缺医师签名2死亡记录无死亡原因、1 / 项死亡时间（死亡）10记录2. 出院诊断依据充分、诊断明确、全面3. 住院期间诊断、治疗方案的合理，符合诊疗规范要求