北京工伤劳动能力鉴定申请表.doc

北京市工伤劳动能力鉴定申请表市（区县）（年）劳鉴第号姓名：性别:年龄：工身份证件类型： 1. 居民身份证2.其 它 伤证件号码： 职工联系电话： ( 手机)(固话)信联系地址：息邮编：认定工伤决定书编号：工伤证号：受伤害部位及职业病名称：用单位名称：人联系地址：单近期一寸免冠彩色照 片位邮编：信联系人：联系电话： ( 手机)(固话)息申请鉴定原因： 1. 工伤评残2.延长停工留薪期确认3.配置辅助器具确认4.其它 申请鉴定类型：1. 初次鉴定2.再次鉴定3.复查鉴定4.委托鉴定 申请主体：1. 用人单位2.工伤职工或其近亲属3.社会保险经办机构申诊治医疗机构：报1. 受伤及诊治过程简述： 事项确认2. 目前状况：工伤职工本人意见签年字月日用人单位意见盖