北京非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表.doc

北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表市（区县）（年）劳鉴第号姓名：性别：年龄：申请身份证件类型：1.居民身份证2.其它鉴证件号码： 定人联系电话：（手机）（ 固话）员联系地址：信邮编息是否参加北京市城镇职工基本养老保险：1. 是2.否是否参加北京市城镇职工基本医疗保险：1. 是2.否 用单位名称：人单联系地址：近期一寸免冠彩色照 片位邮编信息联系人：联系电话：（手机）（固话） 申请鉴定原因 :1. 提前退休 2.医疗期满 3.其它 申请鉴定类型 : 1. 初次鉴定 2.再次鉴定 3.复查鉴定 4. 委托鉴定 申请鉴定疾病（最多填写3 种主要疾病）：申报病伤发生时间： 诊治医疗机构：事1.医疗机构诊断结论：项确2.病伤诊治过程简述（包括申报病伤自确诊以来主要诊断、检查、化验、治疗和用药情况，可附页