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北京大学研究生 科学实践创新奖申请表姓名： 学号： 学院： 北京大学研究生院制年月日姓名性别出生日期学号民族入学年月照片院系专业类别专业学位单列项目联系电话E-mail在校住址日期奖项名称 / 颁奖单位在学期间获奖情况学年度 / 学期排名在学期间学习成绩起止日期实践创新内容及成果专业实 践 创 新 及成果申请人自我陈述（不超过 500字）本人承诺，本表所填内容均真实有效。若有弄虚作假等情况，同意取消申请资格，并承担相应后果。申请人签字：日期：年月日学院推荐意见学院 ( 系、所、中心 ) 主管负责人签字：年月日单位公章：研究生院意见主管院领导签字：年月日单位公章：注： 1. “在学期间获奖情况 ”、“在学期间学习成绩 ”两栏，新生填写本科期间获奖情况与入学成绩排名，其他年级学生填写上一学年度获奖情况和学习成绩排名。2. “专业实践创新及成果