保险中介集团公司法人许可申请表.doc

保险中介集团公司法人许可申请表（表1）工商营业执照上登记的机构名称组织形式注册资本 (或出资额 )住所办公电话、传真邮政编码公司网址姓名拟任职务联系电话高 级 管 理 人员基本情况拥有子公司家数其中：保险专业中介机构子公司家数名称出资额出资比例非自然人股东（或发起人）基本情况自然人股东（或者合伙人、发起姓名是否保险公司员工出资额出资比例人）基本情况保险中介服务集团的名称集团公司成员企业名称注册资本持股比例保险中介服务集团的基本情况姓名性别联系电话委托代理人郑重声明 ,呈交的所有材料均属实 ,如有虚假或隐瞒 ,承担真实性声明相应法律责任。申请人公章注： 1.本表需附以下材料： (1)保险中介集团公司法人许可证申请委托书；(2)设立申请书或更名申请书，其中应当载明公司的名称、注册资本、业务范围等；(3) 保险中介服务集团的名称、