保险经纪机构设立申请委托书.doc

保险经纪机构设立申请委托书（表2）姓名联系电话性别传真受托人基本情况身份证件名称E-mail工作单位身份证件号码通讯住址邮政编码受托人代表全体投资人，全权办理申请设立保险经纪机构受托人职责相关事宜： 1 、报送设立申请材料； 2、领取受理通知书； 3 、领取行政许可决定书； 4、办理保险监管部门要求的相关事宜。非自然人股东签章自然人股东签名本人承诺切实履行受托事项，并遵守相应的法律法规。受托人承诺本人签名：注： 1、非自然人股东签章处要求加盖本单位印章，不得使用部门章；自然人股东签名处要求本人签名； 2 、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码；3、更换受托人的，需向保险监管部门提交新的保险经纪机构设立申请委托书。