1、孕前保健（prepregnancy counseling）围受孕期保健（periconceptional counseling）,北京妇产医院黄醒华教授,受孕是新生命的开始，从受精卵-胚胎-胎儿-新生儿-成年是一条重要的生命质量链，现在已有许多证据证明胎儿在子宫内的环境不仅与围产期预后有关，也与其成年期的健康密切有关，而这些质量受遗传、父母的健康、配子质量、受孕时的环境以及围产期的环境等影响。近年来人们对围产期保健的关注已前提到围受孕期，包括受孕前、受孕时及受孕后的关键阶段。孕前咨询或围受孕期的咨询也应运而生。1989年美国公共卫生服务专家组认为孕前咨询可能是对妊娠影响最重要的产前保健，目前美
2、国已有60初级保健系统能提供孕前咨询。,一、孕前保健的重要性,大部分妊娠在非计划也即无准备情况下发生，故受孕时夫妇的健康状况、生活行为或心理状态未作特殊的准备，故可能会影响受精卵的质量。当受孕后三周起胚胎进入器官形成期，对各种致畸因素敏感期，但大部分妇女要月经过期后12周甚至更晚才想到可能妊娠。此前已在无意中接受了有害因素。此外，目前认为减少先天畸形的一级预防措施未能如期采用，如叶酸补充、某些疾病治疗药物的调整等。,3)孕前咨询可提高妊娠的计划性，对夫妇的健康状况、治疗措施、生活行为、慢性病、遗传病资料作出详细评估，指导适宜妊娠的时机，改变对胎儿无害的治疗方法。4)孕前咨询可提醒夫妇避免在计划
3、受孕前后接触对胚胎、胎儿有不良影响的因素。从不经意的伤害到有意的避免，可以降低先天缺陷及妊娠并发症。在美国孕前咨询的原因：医务或生殖问题52，遗传危险50，HIV30%，HBV25，酒精17，营养54。5)对慢性病可以给予治疗及改变治疗药物，避免胚胎受影响或先天缺陷。,孕前保健的内容,（一）孕前医学检查详细询问相关资料 1 年龄病史 2 月经史 3 婚育史 4 社会史 5 药物及烟酒 6 环境污染，包括：生物、物理、化学 7 生活习惯及工作习惯 8 职业毒害如铅、甲苯、苯等 9 饮食、肥胖、营养不良 10 运动 11 家庭暴力 12 家族史及遗传病史2.体格检查（男女双方） 一般情况、营养情况
4、、体重、身高、BMI、皮肤粘膜、毛发、血压、脉搏、呼吸、系统全身检查、从头颈、五官、胸腹、肢体到生殖系统,3.辅助检查(1)血液化验：血常规、血型（ABO及RH系统），尿常规、全套生化（包括肝肾功能、血糖、脂代谢指标、电解质等）甲乙丙肝抗原、抗体，人类免疫缺陷病毒(HIV）,梅毒血清筛查（RPR）,病毒筛查（TORCH、柯萨奇病毒、细小病毒B19）(2)女性生殖道感染病原体：滴虫、霉菌、支原体、衣原体、细菌性阴道病，可疑时查淋菌。宫颈组织细胞学检查：TCT或宫颈刮片巴氏法检查。男性生殖道感染的病原体根据症状与体征而定。其它化验根据咨询者疾病而定。影像学检查：必要时B超、X线、乳腺钼靶照相、CT
5、或MRI 心理评估：用相应量表进行（参见心理保健节）。,4.对保健对象的客观评价 根据以上病史、体征及辅助检查进行全面评估。 （1）社会评估根据社会学资料、生活方式、行 为习惯、家庭暴力等判断有无影响自身及子代的危险因素。 （2）生育史评估有无不孕、习惯性流产、多次人工流产等评估对妊娠的可能影响。 （3） 家族史评估有无必要进行遗传学咨询，评估对子代的风险。 （4）经济评估医疗付费方式，是否影响接受保健医疗可能。,（5）营养评估根据BMI及生化测定或必要的其他测定，如代谢测定、体成分测定等，评估营养状况有无消瘦、超重、肥胖等问题；评估饮食习惯是否合理科学。（6） 医疗评估根据现有疾病状况、治疗
6、方法、药物等评估对妊娠的影响、妊娠对疾病的影响，以及疾病对子代的影响。（7） 心理评估有无心理疾病，心理状态对妊娠准备、妊娠及分娩的影响，以及分娩期心理承受能力。,（二）孕前医学指导 1.对生理、心理、社会适应均正常的夫妇进行合理营养、生活方式、行为习惯的指导；心理调适的指导；选择受孕时机的指导；以及目前认可的预防子代先天缺陷的指导如：避免一切可能影响的因素包括生理、心理、物理、化学、生物等；并介绍服用叶酸；缺碘者补碘及全面均衡营养；适当运动的知识；并介绍如何及时发现妊娠及如何进行围产保健。孕前免疫(对于影响胎儿发育及自身健康重要的保护性抗体缺如的夫妇可进行相关免疫注射，如：乙肝免疫、风疹免疫
7、、水痘免疫、结核免疫等)。如所处地区有严重疾病流行时，相应的免疫注射后一般三个月后再受孕。,2.对于在三维健康之中有危险因素，但表现正常的亚健康人群，重点进行生活方式、行为习惯、健康关注、合理营养、适当活动等指导。对不良生活习惯及行为，如：烟、酒、药物成瘾，过度疲劳、过度压力、心理焦虑、抑郁等进行干预、调整，必要时用药物、心理治疗。对肥胖、超重或生化异常，如：高血脂、高尿酸血症、高胆固醇、血糖偏高等重点进行合理平衡营养指导。个体化评估营养状况后给以饮食治疗，并配合适当运动。妊娠后不宜减肥，但需对饮食热卡、营养素分配及体重增加制定计划。此类人群还要密切监测有关疾病的早期症状及体征，进行早期治疗。
8、,3. 对于已有生理、心理疾病的个体应根据疾病治疗情况判断对妊娠的影响、能否胜任妊娠、何时妊娠为宜及妊娠后对母婴的影响。改变治疗药物，选用对妊娠及胎婴儿影响最小的药物及治疗，并告知其妊娠后应在围产科及相关疾病的专科大夫共同保健下妊娠。如，心脏病合并妊娠需由心脏病专家及围产学专家共同进行保健及治疗、商议分娩时机及方式、评估子代预后。对于妇产科特殊病史，如：不孕、习惯性早流产、分娩先天畸形儿史、不明原因死胎、新生儿死亡史及遗传病史等需进行相应的检查，尽可能分析原因，对因治疗，改善妊娠结局。,4.孕前营养指导,（一）、孕前咨询中对肥胖者的建议 1、合理安排饮食 在膳食营养素平衡的基础上减少每日摄入的
9、总热量，原则是低能量，低脂肪，适宜优质蛋白（如鱼、蛋白、豆制品、鸡肉、牛奶等）和复杂碳水化合物如谷类食物，增加新鲜蔬菜与水果。碳水化合物、蛋白质和脂肪所提供热能的比例分别为6065%，1520%，25%，以减少脂肪（如肥肉、内脏、蛋黄、硬果、植物油等）为主。,2.运动和锻炼 以中等或低强度运动为好，因机体氧消耗增加，运动后数小时氧耗量仍比安静时为大，而且比剧烈运动容易坚持，如快步走、慢跑、羽毛球、乒乓球、跳舞、游泳、汽车等。活动30分钟可消耗能量100200Kcal，需量力而行，有病如心血管病、高血压病时要注意安全，选择运动方式一般从小运动量开始，每日30分钟，待适应后增加到3060分钟，如每
10、次活动超过10分钟，分几次活动，活动的总时间可累加。,出现以下症状停止运动：（1）、心跳不正常，如心率明显加快，心律不齐，心悸；（2）、胸部、上臂或咽部疼痛或沉重感；（3）、眩晕，头痛，冷汗，昏厥，意识障碍等；（4）、气短；（5）、身体任何一部位突然疼痛、麻木；（6）、一时性失明或失语。,3. 健康饮食行为（1）、每餐不过饱，78成即可；（2）、不暴饮暴食；（3）、细嚼慢咽，延长进食时间；（4）、挑选食物，特别挑选低脂肪食品；（5）、用小餐具进食，增加满足感；,（6）、按进食计划把每餐食品计划好；（7）、可少量多餐完成每日计划，可减少“饥饿感”；（8）、最好记录“进餐日记”，活动记录；（9）、
11、准备怀孕前三月服用多种维生素或叶酸；（10）、妊娠后不主张减肥。,4.药物减肥 此种减肥不是为美容，而只是为减少肥胖而导致疾病的危险性。在上述三种治疗无效时用。准备近期妊娠的妇女不用药物减肥。,(二）对体重过低者孕前咨询1、纠正厌食、挑食、偏食习惯，减少零食；2、停止药物减肥；3、检查潜在疾病造成的营养不良，如血液病、心血管病、肾脏病、糖尿病、结核等；4、检查有无营养不良性疾病，如贫血、缺钙、缺碘、维生素缺乏等，如有则需治疗相关疾病，如无明显缺乏，妊前三个月起补充多种维生素、矿物质或叶酸；,5、按介绍的膳食金字塔指导进食，增加碳水化合物、优质蛋白、新鲜蔬菜水果等，脂肪按需要量不宜过多；6、禁烟
12、、酒及成瘾药物，如可卡因、大麻等毒品；7、最好让BMI到理想标准即BMI为18.523.9再怀孕。 BMI（Kg/ m）=体重（Kg） 身高的平方（m）,（三）对正常体重的孕前咨询1、按介绍的膳食标准适当调整目前饮食的成分，创造更好条件来适应妊娠，如增加优质蛋白（如奶、蛋瘦肉、鱼、虾、豆制品等）； 2、一日三餐要保证，不要不吃早餐，进早餐可以减少血液粘稠，胆汁粘稠等危险，也可避免午餐进食过多，保证良好的饮食习惯； 3、妊前三月增加多种维生素或叶酸补充； 4、调整运动量，以中等强度运动为宜； 5、夫妇禁酒、戒烟、戒成瘾药物。,三、对慢性疾病的孕前保健,（一）慢性高血压 1、慢性高血压妊娠的风险是
13、并发先兆子痫，约有25%慢性高血压患者妊娠时会合并先兆子痫，如既往有妊娠先兆子痫或合并肾功能不全，病程超过4年，则发生率更高。胎盘早剥的比率也明显增高，胎儿宫内发育受限也增高。2、如轻、中度慢性高血压（收缩压140-159mmHg为轻度慢高；160179mmHg为中度慢高；180mmHg为重度慢高；舒张压110mmHg亦为重度慢高），孕期发生相关合并症的几率较低，如期或期高血压，肾功能正常，则预后较好。,3.重度慢性高血压患者则早期流产率可高达50%，孕产妇死亡率也较高，尤其是合并先兆子痫者。4.重度慢性高血压患者在产后可能出现脑病、心衰、肾衰、肺水肿，见于慢高已有心脏、肾的损害，又合并先兆子
14、痫、胎盘早剥、DIC者。,5.慢性高血压患者期望妊娠时需要了解年龄、高血压程度、病程、有无靶器官损害，如心脏、肾脏、眼底，是否合并其他疾病，如糖尿病等，所以需作全面体检，包括全套生化检查，如尿酸6mg/dl，肌酐1.2mg/dl，要注意肾功能的损害；心电图，必要时作超声心动图,注意有无主动脉弓扩大，有无夹层主动脉瘤；心功能状况；眼底检查；糖代谢筛查及OGTT。6.年轻人较严重的高血压要注意有无原发病引起的继发慢性高血压，如肾脏疾病，肾血管性高血压，原发性醛固酮增多症，柯兴氏病和嗜铬细胞瘤。,7.了解用药情况 降压药应选择可减少孕妇的危险性，又对胎儿无损害的。还需要孕期对胎儿血液动力学影响小，对
15、子宫胎盘血流影响小，并且对婴儿远期发育影响小。8.甲基多巴常作为一线药物使用，经过远期随访（7.5年）提示，对婴儿无远期影响，也不降低子宫胎盘灌注，其副作用为：嗜睡。9.拉贝洛尔（柳安苄心定）是肾上腺能受体阻滞剂，降压效果平稳，对胎儿影响较小，但哮喘、充血性心力衰竭者禁用。,10.钙离子拮抗剂如心痛定、洛活喜也可选用。一个多中心研究证明：对胎儿发生畸形的几率无增加。11.肼苯达嗪可减少持续性重度高血压发生，但易发生低血压，妊娠期使用，胎盘早剥、少尿、对胎心率影响、低Aparg评分均比拉贝洛尔为多。所以循证医学的研究认为此药不作为一线药物使用。12.利尿剂的使用有争议。认为可能会减少子宫胎盘的灌
16、注，除非有指征时使用。慢高患者使用利尿剂可能增加降压的效果。在孕前、早孕期使用并非禁忌。,13.血管紧张素酶抑制剂-ACEI类，如开搏通，可致胎儿宫内生长受限，羊水过少，胎儿肺发育不良，新生儿肾衰，低血压，因此在孕前及孕期禁用。14.慢高患者尤其平时钙摄入不足者，补充钙剂对预防合并先兆子痫有一定的作用。15.抗血小板药物如小剂量的阿斯匹林，对预防先兆子痫的发生有轻到中度作用。16.慢高患者如合并高血糖、高血脂，要同时进行治疗。如肥胖则需在孕前通过调整饮食及运动降低体重可减少妊娠期母胎的并发症。,(二）糖尿病,1.咨询内容：孕前了解病情、病程、治疗方法及血糖控制情况指导孕前糖尿病治疗方法 糖尿病
17、对妊娠影响及妊娠对糖尿病影响 孕前准备,2.糖尿病如合并视网膜病变、肾脏、心脏损害者可增加妊娠并发症，如先兆子痫、胎儿宫内发育受限、医源性早产。如孕前、早孕期血糖控制不好，妊娠后可增加胚胎畸形，神经管缺陷、心肾畸形、骶部退化、前脑无裂。如孕前糖化血红蛋白12%，持续餐前血糖120mg/dl，流产率增加。如妊娠期血糖控制不良则胎儿生长加速导致巨大儿、早产、羊水过多、难产率、手术产率、产后出血率、合并先兆子痫率以及围产儿死亡率，尤其不明原因死胎增高。新生儿代谢紊乱如低血糖、低血钙增多。对子代远期影响如高血压、高血糖、高血脂几率增高。3.孕妇酮症酸中毒、生殖泌尿系统感染率增高。,4.妊娠期胎盘分泌的
18、许多激素如孕激素、绒毛膜促性腺激素、皮质激素等均有胰岛素拮抗作用，会使血糖升高，治疗难度增加，用药量增加。5.孕前咨询时要了解糖尿病病程、病情、血糖控制情况，如合并心、肾、视网膜病变、外周神经病变者，妊娠后预后差。要作全面体检及实验室检查。,孕前及早孕期糖化血红蛋白水平与先天性畸形,6.孕前准备：孕前3月应停用口服降糖药（可致胎儿畸形），改用胰岛素，将血糖及糖化血红蛋白控制在理想水平。胰岛素不通过胎盘，故不致畸。饮食治疗与运动相结合。如肥胖者则减轻体重对减少妊娠并发症有利。有靶器官损害者要积极治疗，提高生命质量。孕前三月起每日口服叶酸0.4mg，如既往或家族有神经管缺陷者，叶酸可用4mg/日。
19、,（三）肾脏疾病,1.孕前咨询内容：了解肾脏疾病种类、病情、病程及肾功能状况 判断各类肾脏疾病与妊娠的相互关系孕前指导,2.各类肾脏疾病与妊娠的相互关系：,1)慢性肾小球肾炎：局灶性肾小球硬化 可增加高血压的机率，如肾功能好，不合并高血压，则妊娠结局良好，但妊娠期凝血的变化可加重病情，特别是IgA肾病，局灶性肾小球硬化，膜样增生性肾小球肾炎。2）系统性红斑狼疮性肾病： 如在病情缓解后6月，无肝肾功能损害，妊娠结局较好。,3）结节性动脉周围炎：硬化性红斑 妊娠、产褥期可使静止病情激活。孕产妇死亡率高，胎儿预后差，不建议妊娠。如已妊娠，建议治疗性流产。4）糖尿病肾病： 如无肾功能受损，妊娠不加重肾
20、功能的恶化，但可增加菌尿症、尿蛋白的几率。妊娠中晚期可合并高血压、蛋白尿、先兆子痫。5）慢性肾盂肾炎： 妊娠可导致菌尿症急性发作，但预后较好。易并发先兆子痫。,6）多囊肾： 意见不统一，妊娠期可加重功能损害。7）泌尿系结石： 妊娠不影响疾病的自然过程，但可增加泌尿系统感染率。妊娠可致输尿管扩张。8）泌尿系手术： 注意有无泌尿系统畸形，手术效果，妊娠可增加泌尿系统感染，功能可下降，有些手术如人工括约肌再造术需剖宫产。,三、慢性肾功能不全对妊娠结局的影响,（四）甲状腺疾病,1.孕前咨询： 甲状腺疾病对胎儿婴儿的影响 治疗药物影响 妊娠建议,2.甲状腺功能亢进： (1)抗体作用：甲状腺刺激免疫球蛋白
21、（TSAb）通过胎盘致胎儿和新生儿甲状腺增大、甲亢甲状腺刺激激素受体抗体（TRAb）刺激TSH受体，激活三磷酸腺酐酶，加强碘吸收 T3、T4升高甲亢当出现TSH阻断抗体（TSBAb）胎儿和新生儿甲低，甲状腺不肿大TSAb、TRAb刺激胎儿甲状腺T3、T4升高甲亢TSBAb高胎儿甲低,(2)治疗药物对胎儿、新生儿作用：PTU、MTU、他巴唑、甲亢平等均能通过胎盘，抑制胎儿T3、T4产生，与TSAb、TRAb水平抗衡，影响胎儿甲状腺功能，故胎儿可甲亢、甲低、FGR、早产、死胎死产。TSAb作用约14天，出生后如抗甲亢药物水平撤退，则在TSAb作用下，甲亢1-5月甲亢者新生儿可有广泛自身免疫性疾病，
22、如淋巴组织肥大，血小板减少。,4）药物比较，PTU通过胎盘速度慢，为首选药，作用可致胎儿甲低，甲状腺肿大，新生儿甲低。治疗停药后，妊娠较安全，如用药以最小剂量能控制病情为好。病情重PTU需用300-450mg/日，分三次，直至症状消失，T4下降至正常高限，用药3-4周起作用。如维持以25-50 mg/日，分三次，为好。PTU治疗时可母乳喂养，监测新生儿甲状腺功能。,5）手术治疗：如药物不能控制病情则可手术治疗，以孕中期妊娠为宜。I131 不宜妊娠期使用，妊娠10-13周起胎儿甲状腺有集碘功能，I131可影响胎儿甲状腺功能，造成甲低，可有放射性致畸作用。甲亢患者少用、不用含碘药物，孕妇长期服用含
23、碘药物可使胎儿甲状腺肿大，气道阻塞，甲低，胎死宫内。,正常妊娠时甲状腺功能试验变化,3.甲状腺功能低下症状：可无症状或出现无力，虚弱，怕冷，脱发，皮肤干燥化验：TSH ，T4，FT4，型糖尿病合并妊娠期甲低发生率增高。治疗：替代治疗：左旋甲状腺素开始0.05-0.1mg/日，几周后在甲功监测下增加剂量直到化验结果至正常范围及症状消失，最大剂量不超过0.2mg/日，TSH水平可作为药物治疗的指标。,4)对妊娠影响：增加先兆子痫、FGR、胎盘早剥、贫血、产后出血、胎死宫内、 心功能不全。如治疗正规，胎儿及新生儿一般无甲功异常，预后好。甲状腺素不通过胎盘，不影响胎儿甲状腺功能。4.结节性甲状腺病：
24、一旦发现应做针吸或活体检查，如为甲状腺癌，则可做甲状腺手术。,(五）心脏病,1.咨询内容：（1）评估心脏病种类，心功能 （2）心脏病与妊娠的相互关系 （3）孕前准备 （4）心脏病包括风湿性、先天性、肺源性心脏病等,（5）心功能分级：大多根据主诉，不十分可靠。（6）超声心动：客观反映心功能，有无肺动脉高压（7）冠脉造影：了解冠状动脉供血及有无阻塞（8）妊娠危险度： 1）级危险度低，死亡率1% 房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣或三尖瓣疾病、法鲁氏四联症纠正后、二尖瓣狭窄、心功能12级、生物瓣膜,2）级危险度中等，死亡率约等于15级A：二尖瓣狭窄、心功能34级、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄
25、不合并瓣膜病变、法鲁氏四联症未纠正、以前心肌梗死史、马凡氏综合症主动脉正常级B：二尖瓣狭窄伴心房纤颤、人工瓣膜（机械瓣）3）级高度危险，死亡率2550主动脉瓣狭窄合并瓣膜累及、马凡氏综合 症合并主动脉累及、肺动脉高压4）对胎儿影响：FGR、早产、先天性心脏病危险增加（房缺 310，动脉导管未闭 4，主动脉狭窄 47，室缺 610,2）处理心脏病的四大原则：妊娠在早孕起血容量、心搏出量增加50围分娩期血容量、心搏出量呈进一步波动妊娠中期血管阻力下降到最低，妊娠晚期增加非妊娠妇女因高血粘症需抗凝治疗，双香豆素对胎儿不利，应改肝素治疗,3.心脏病患者中下列不宜妊娠：先天性心脏病合并肺动脉高压者，主动
26、脉狭窄者，马凡氏综合症主动脉受累及未经矫正者，原发性肺动脉高压，Eisenmenger综合症。青紫型心脏病易发生心衰、血栓、心率不齐、感染、14死胎、37FGR。原发性肺动脉高压或Eisenmenger综合症，孕产妇死亡率达4050，活产仅15。 2)心脏病孕产妇死亡原因多见为： 肺合并症、心肌病、心内膜炎、冠脉病、 突发性心率不齐,818例青紫型先天性心脏病患者胎儿预后,（六）结缔组织疾病：,包括SLE、类风湿性关节炎、干燥综合症、硬皮病等自身免疫性疾病 1）孕前咨询： 评估疾病情况，尤其是器官受损 妊娠与疾病的相互影响 用药情况,2.类风湿性关节炎：孕期90可改善，分娩后6月可复发 SLE
27、（系统性红斑狼疮）：妊娠可加重，对母婴不利。若合并肾炎高血压，抗磷脂抗体阳性，既往妊娠死胎史者预后差对胎儿影响：反复流产、早产、胎停育、胎死宫内、FGR、宫内缺氧、抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物阳性，则习惯性流产、死胎多。免疫物质沉积在胎心传导系统造成心动过缓、心率不齐、完全或不完全性传导阻滞，也可造成先天性心脏畸形如：房室间隔缺损,（5）对新生儿影响：免疫力低下，淋巴细胞减少，胸腺小，IgM、IgG低下骨髓抑制，肾上腺皮质功能低下SSA、SSB抗体致先天性传导阻滞，新生儿SLE，一岁左右消失心肌弹性纤维增生阻塞性黄疸，颅内出血等，贫血，白细胞减少，血小板减少新生儿红斑狼疮皮损。面部、头皮和上胸部出
28、现红色斑状皮损，一岁内消失，脐血抗核抗体可阳性,3.强直性脊柱炎：妊娠可加重背痛，无危险4.硬皮症：孕期可改善雷诺氏现象，但食道反流更重，肺炎可改善，肾受累、高血压会更重，增加不良围产结局5.干燥综合症：如SSA抗体阳性，则有可能出现新生儿狼疮，生后一年可出现先天性传导阻滞6.孕前使用皮质类固醇，非甾体抗炎药，不增加胎儿风险，严重者可用免疫抑制剂，对胎儿危险不大。,(七）特发性血小板减少性紫癜（ITP）,妊娠期血小板减少可见于：特发性血小板减少性紫癜（3.8），妊娠期血小板减少（预后好，大约48，特点为血小板在5090109/L，无血小板减少病史，无出血表现,占73.6），妊高症血小板减少（2
29、1），少见于DIC，血栓性血小板减少、HIV感染、药物性血小板减少。特发性血小板减少性紫癜（ITP）为自身免疫性疾病，在网状内皮系统中，血小板被抗体过早破坏，约12。抗体包括IgA、IgM、IgG，IgG可通过胎盘，影响胎儿和新生儿。,3、ITP症状和化验室检查,症状：出血，斑点，伤口出血不止，牙鼻出血化验室检查：血小板100109/L，但无脾肿大，淋巴结疾病，找不到其他病因。血小板抗体阳性，但30非免疫性血小板减少，抗体也为阳性。骨髓检查正常或仅有巨核细胞增多。,4）妊娠后血小板可进一步下降，如50109/L,（八）癫痫,孕前咨询： 了解病情，病程，治疗 评估妊娠与疾病的相互关系，对胎儿的影
30、响 孕前准备,2.癫痫如控制不好，可增加低氧，低血压。脑皮质及海马回的损伤，造成新的癫痫病灶。癫痫本身可增加胎儿畸形率。癫痫组胎儿畸形率70，而对照组为30。3.抗癫痫药物可增加胎儿畸形的几率，因为药物降低环氧化物脱氧酶活性，不能解毒。主要表现为：唇裂、先心病、颜面异常药物用量大，血药浓度高，畸形发生率高。联合用药比单一用药致畸率高，两种药物为5.5%,三种为11，四种为23。,4.除畸形外，抽搐发作时胎盘血流下降，导致宫内缺氧，造成抽搐性疾病危险增高，如高热惊厥。父方癫痫不增加下代异常。5.孕前准备：如妊娠前2年不发作，可停药，如病情未控制，则妊娠后不停药。应用单一药物，以卡马西平较好，其致
31、畸作用不肯定，但敏感个体可有以下畸形：颅面异常，斜向上的眼睑裂，短鼻，内庛，赘皮，肢体缺陷，远端指趾甲发育不良，生长落后，精神障碍。,(九）心理疾病,孕前咨询：病史，疾病的种类，用药 对妊娠的影响 孕前准备如以前有产后抑郁症，则5070%再发。如有抑郁、经前期紧张症，则妊娠后抑郁症增加。妊娠后停药，激素水平波动，生活方式紊乱，不恰当的产前保健及药物成瘾均增加疾病的复发。,2.治疗药物：锂制剂可能增加胎儿危险性，被列为禁用药，近来有争议。抗焦虑、镇静药大部分属于D或X类药物。但与胎儿大的缺陷无必然关系。3.如双亲中一个精神异常，子代12发病，两个均异常，则40发病。4.孕前准备：病情稳定，调整心
32、态及药物。,(十）血栓性疾病,1.孕期比非孕期危险增加10，年龄35岁，危险增加2倍，抽烟、肥胖、口服避孕药，家族史或既往有病史者为高危。,深静脉血栓及血栓性疾病的的高危因素,2、血栓性疾病非孕期治疗,静脉内肝素：70100IU/Kg，iv，继以1520U/Kg，每小时，iv，以APTT1.52倍为指标检测，共57天，以后皮下注射，812小时一次，共3月。注意骨质疏松及血小板减少，在用药5天检测血小板数量，以后定期监测。低分子肝素：Enoxaparin 应用时检测抗X因子活性，应维持在0.1IU/ml华法令：应在准备妊娠时换用肝素 。华法令可致胎儿鼻骨发育不良、彩点状脊柱及骨骺,（十一）高龄产
33、妇,年龄35岁的初、经产妇，可增加慢性疾病，妊娠并发症如妊娠高血压性疾病、早产、胎盘早剥、前置胎盘、低体重儿、剖宫产率等染色体异常胎儿危险： 高龄产妇占妊娠812，Downs综合症的20，35岁 单胎，31岁 双卵双胎为高危4.既往产儿有三体征，再现率1；既往产儿为三倍体（47，XXY或47，XXX），再现率为11.5；既往产儿为XO，再现率较低5.孕妇或双亲为染色体易位携带者，子代危险530；孕妇或双亲为染色体倒位携带者，子代危险510；双亲为多倍体，一般不孕，生育子代危险为30。6.既往畸形：单一畸形（本人或直系亲属），子代危险23，先心病再发率1113，神经管缺陷家族史危险为23。,(十
34、二）不良产史,1、习惯性流产： 家族史、烟酒、毒品、近亲结婚、多次人流、夫妇染色体、流产免疫系列、TORCH系列、甲状腺功能、糖代谢、碘、铅及职业毒物、凝血功能（抗心磷脂抗体、抗核抗体、狼疮促凝物、凝血五项）、激素测定、精液测定、宫腔镜、合并症,2、习惯性早产：家族史、烟酒、毒品、污染因子、阴道分泌物GBS、BV、支原体、衣原体、念珠菌、滴虫、STD、宫颈内口机能、宫腔镜、子宫碘油造影、合并症及妊娠并发症，如肾病、糖代谢异常、自身免疫性疾病等。,3、胎儿水肿：家族史、夫妇血型（ABO、RH系统）、血型抗体、夫妇G6PD酶测定、夫妇地中海贫血测定、既往胎儿水肿畸形史、染色体异常史及病理结果、母细
35、小病毒B19、COX、EB病毒的IgM、IgG。,（十三）乙型肝炎,全球20亿HBV携带者，远东及东南亚人群35%为病毒携带者。母婴垂直传播在慢性肝炎中占40%，5-10%为孕早期感染，75%为孕晚期或产褥期感染，其中宫内垂直传播占9.136.7%,1、母婴传播的影响因素如母亲E抗原阳性且血清中HBV-DNA高，有病毒复制，则传染性达8090%;如E抗体阳性，传染性为10%；表面抗原阳性，传染性为25%存在母胎血液渗漏如：胎盘渗透性增高或小破损时，HBV病毒易于入胎血分娩时感染，如产程长9小时则感染机会增加母乳喂养及密切接触均增加感染机会父系传播：父HBeAg阳性则可将HBV-DNA整合到精子中，使胚胎在受孕时即感染,2、预防夫妇如为乙肝病毒携带应治疗，待HBV-DNA转阴再妊娠如乙肝五项均阴，应在孕前注射乙肝基因疫苗，待HBsAb阳性后再妊娠大、小三阳孕妇如HBV-DNA高于1103 ，应在28、32、36周各注射HBVIgG200Iu，减少母婴垂直传播母乳喂养根据乳汁HBV-DNA而定,
