参保人姓名身份证号码广州市社会工伤保险医疗待遇申请表选择医疗个待人遇电支脑付号方式(请在申请支付的方式上“”,并按要求准确填写相应内容)拨付单位社保编号贴相片申请对单位支付申请单位名称申请单位社保编号申请医对疗私期支付拨付单位名称银行账号工伤日期(盖骑缝章)起止日期年开月户名日称至年月日伤残程度开户银行同意申报,医疗待遇申请向(选择填写“单位”或“私人”)支付,并对本表提供的信息负责,承担因提供的信息虚假或存在瑕疵导致费用支付错误的单位法律责任 。意见申请对私人支付的原因:申请单位:(盖章)申请日期 :年月日经办人:联系电话:填表要求:1、“单位社保编号”填写单位社保登记证号码后8 位数;2、要求申请单位是工伤发生时用人单位,且必须在相片 及单位意见 处盖章确认;3、工伤医疗待遇拨付对象只可选择向用人单位对公账户或工伤职工私人账户支付;4
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