磁共振检查申请单.doc

花都区人民医院磁共振(MRI)检查申请单MRI号： 姓名性别年龄体重住院号床号科室地址电话号码病(包括病症，症状，体征及术式，术后治疗，表现等)史及体征实验室检查结果临床诊断（请在里打）头颈部：颅脑平扫&增强&DWI；眼眶平扫&增强；垂体平扫&增强；检中耳平扫&增强；鼻咽平扫&增强；颈部平扫&增强；脊柱：颈椎平扫&增强；胸椎平扫&增强；腰椎平扫&增强；骶椎平扫&增强；查腹盆部：上腹部平扫&增强；胰腺平扫&增强；双肾平扫&增强；部肾上腺平扫&增强；下腹部平扫&增强；盆腔平扫&增强；四肢关节：左&右肩关节平扫&增强；左&右踝关节平扫&增强；脑部 MRA平扫 &增强；脑部 MRV平扫 &增强 ；颈部 MRA平扫 &增强 ；MRCP（胰胆管造影） ；MRU（泌尿系水成像） ；其他（ ）平扫 &增强 位左&右膝关节平扫&增强；双髋