单病种质量控制表单(简单的).doc

单病种质量控制临床表单一、急性心肌梗死适用对象：第一诊断为急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3 ， I21.4 ，I21.9 ） 除外病例：1. 由外院诊疗后转入本院的病例；2. 参与临床药物与器械试验的病例；3.18 岁以下的病例；4. 同一疾病 30 日内重复入院；患者姓名：性别：年龄：病案号：5. 急性小灶心肌梗死ICD-10 I21.401 ；6. 急性心内膜下心肌梗死ICD-10 I21.402 ；7. 非 ST 抬高性心肌梗死ICD-10 I21.403 ；8. 非冠心病心肌梗死ICD-10 I21.901住院日期：年月日 出院日期：年月日标准住院日 7-14 天发病时间：年月日时分到达医院时间：年月日时分（一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌证者应给予氯吡格雷）。使用时间 1、即刻 2、 10min3、 30min4、 60min5、 90min6、 1d7、 1d8、未使用（二）实施左心室功能评价。