地热井矿泉水井打井申请表.doc

地热井、矿泉水井打井申请表行政许可中心编号：申请日期：年月日单位名称单位代码单位地址天津市区道（路、街）号负责人申请人身份证号码移动电话代理人身份证号码移动电话E-mail邮政编码申请单位( 人)法人代表或办公电话移动电话项目名称区（县）路井位区（县）路X 坐标Y 坐标号号基本情况开凿 水量( 吨/ 小时)温度( )要求建筑 普通住宅高级住宅公共建筑写字地 热 采 暖 楼工业建筑其它用途综合 生活热水医疗保建游泳池生产矿利用 泉水 工业用水农业及养殖业用水其它面规积模户（或人次/ 年或 m 3）其它回灌是否对上述有关事项的补充说明申请人承诺：本表填报的内容及提交的所有材料真实，并对其实质内容的真实性负