儿童预防接种情况审核报告.doc

儿童预防接种情况审核报告儿童姓名性别出生日期年月日接种证号家长姓名联系电话住址经审核预防接种记录，在“全程接种、需要补种、因禁忌不补种”中选择一项打“”（）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗补种。（）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/ 学校督促该儿童到接种单位补种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。表：儿童漏种疫苗和剂次登记表漏种疫苗名称漏种疫苗和剂次补种完成情况第 1 剂第 2 剂第 3 剂第 4 剂第 1 剂第 2 剂第 3 剂第 4 剂乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A 群流脑疫苗A+C 流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗备注：1、对于全程接种、因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校检查。2、对于需要补种的儿童， 填写两联。