1、 - 1 - / 3 请用清晰字迹填写 参赛车辆资料： 厂 牌 型 号 发动机号码 底盘号码 两驱 /四驱 发动机排量 出厂年份 轮胎厂牌 车身颜色 涡轮增压 用油 有 无 汽油 柴油 车辆所用油品标号 民用汽油：汽油 92 （原 93 ） 95 （原 97 ） 民用柴油： 5柴油 0柴油 10柴油 20柴油 35柴油 50柴油 赛油：（油品描述 油品数量 ） 组 别 T4 组（卡车） 请阅读后面的声明并签名，内容填写不全报名无效。仅供赛事官员填写 收件日期 接受日期 组别 比赛号码 报名人 报名人联系电话 车队名称 车队执照号 车队通讯频点 无 有（请描述 ） 身份 车 手 第一副驾驶（第一
2、领航员） 第二副驾驶（第二领航员） 姓名 照片 照片 照片 性别 血型 出生日期 籍贯 健康状况 证件号码 身份证 回乡证 护照 身份证 回乡证 护照 身份证 回乡证 护照 驾驶证号码 参赛执照号码 工作单位 通讯地址 邮政编码： 邮政编码： 邮政编码： 联系人 固定电话 移动电话 传真 电子邮箱 人身意外伤害险 保单号： 保单号： 保单号： （外籍选手填写） 期限： 期限： 期限： 医疗急救险 保单号： 保单号： 保单号： （外籍选手填写） 期限： 期限： 期限： 个人旅游险 保单号： 保单号： 保单号： （外籍选手填写） 期限： 期限： 期限： 紧急联系人及电话 2018 中国环塔 (国际
3、 )拉力赛 暨中国汽车越野锦标赛新疆分站赛 （ T4 组） - 2 - / 3 报名费用（ 不接受组织者广告车辆费用需多缴纳 60%） 名称 金额车辆 报名费包含项目 （ ） 接受组织者广告 报名费 1500 元 RMB60000 元 赛车 1 辆、赛员 1 人、领航员 1 人、 机械师一人 服务费 58500 元 （ ） 不接受组 织者广告 报名费 1500 元 RMB96000 元 服务费 94500 元 参赛车辆所对应的车队工作车报名资料： 车队 工作车 车牌照号 厂 牌 型 号 车身颜色 车辆类别 第三责任险 备 注 备 注 1 2 3 4 参赛车辆所对应的车队工作人员报名资料： 车队
4、工作人员 姓 名 身份 血型 电话 身份证号 回乡证号 保险种类 紧急联系人姓名 紧急联系人电话 备 注 1 2 3 4 5 6 7 8 注： 身份一栏中可填写车队经理 /维修人员 /工作人员 /公关宣传相应媒体名称。 如宣传人员是本车队宣传人员，请在身份一栏填写公关宣传；如宣传人员是专职记者，请在身份一栏中注明媒体名称。 以上报名车队工作人员需提交人身意外险、医疗急救险保单号码；如非大陆人员，还须附加个人旅游险保单号码。 报名表下载： 中国汽车摩托车运动联官 方网 、环塔拉力赛官网 报名地址： 北京市东城区体育馆路 9 号 120 室 邮编： 100763 联系人：周青扬、 包衍（环塔公
5、司） 18149900011 电话： 010-87182184、 0991-3678775（环塔报名专线） 0991-3678775 QQ： 13357039 传真报名： 010 67116872、 0991-3678775 电子信箱： 付款：请所有车队、车手及俱乐部务必按以下账号地址分别汇出相关的报名费及服务费： 报名费 ： 银行电汇 收款人：新疆环塔汽摩运动俱乐部（有限责任公司） 开户银行：中国工商银行乌鲁木齐市北京南路支行 收款账号： 3002 0195 0902 4550 929 行号： 102881001950 - 3 - / 3 请将填写完备的表格寄交并附上： (1) 报名款项
6、及 汇款单 凭证复印件； (2) 每一申请人的身份证和驾驶执照 (赛员和车队成员 )的扉页照 片复印件； (3) 每位参赛者 (赛员和车队成员 )的 3 张 2 寸照片，请在背面写上姓名。 请详细阅读组织者要求报名参赛人员必须签署的如下声明，签字后立即生效。 声明 我已阅读过本赛事发布的规则，我已详细阅读了 2018 中国环塔 (国际 )拉力赛暨中国汽车越野锦标赛新疆分站赛 的相关规则，并同意接受规则以及 中国汽车摩托车运动联合会 颁布的其他规定和国际汽联运动总则的约束。倘若此报名被组织者接受并获准参加比赛，本人在参加 2018 中国环塔 (国际 )拉力赛暨中国汽车越野锦标赛新疆分站赛 时，同
7、意在比赛过程中及在退出比赛后，如发生 我本人，我方赛手，车组人员，工作人员和乘客的死亡、受伤或财产的损失情况时，由本人自己负责，不会强调任何原因而向本次 赛 事的组织者、承办者、赛事组委会、赞助商、赛事组委会任命的官员、服务人员、代表、代理机构，以及参与组织、赞助本次赛事有关的任何军队、地方机构、全体员工、任何公司、个人和任何有关团体及有关人员采取追究、索赔等行为。尤其在进入赛段的比赛中，上述保证将扩展到任何其他参赛者、服务人员及代理机构。 我声明赛员具备比赛要求的能力，赛车和装备符合赛事要求。 我按照规则规定附上报名费并已按照规则的要求办理了有效 的人身意外伤害和医疗保险。 我声明承担赛事期
8、间报名车辆因不具备保险而产生的所有责任和索赔要求。 我同意并接受大会组织者为参赛人员提供的各项保险条款及保额。 我同意如果赛员患有慢性、急性或其他影响其正常控制赛车的疾病或伤残，不报名参加比赛。 我作为报名者声明按照国际汽联运动总则第 123 条款的规定，我为我车手、维修人员、车队工作人员、乘客及随行人员的一切行为和过失负责。 我声明此报名表所填内容都经我核实，情况属实。 报名人签名： 日期： 车手签名： 日期： 第一领航员签名： 日期： 第二领航员签名： 日期： 车队工作人员一签名： 日期： 车队工作人员二签名： 日期： 车队工作人员三签名： 日期： 车队工作人员四签名： 日期： 车队工作人员五签名： 日期： 车队工作人员六签名： 日期：
