1、 1 结直肠癌诊疗规范 （ 2010年版） 一、概述 近年来， 随着人民生活水平的不断提高，饮食习惯和饮食结构的改变以及人口老龄化， 我国结直肠癌（ colorectal cancer,CRC）的发病率和死亡率 均 保持上升趋势。 其中， 结肠癌的发病率上升 尤为显著 。 大多数患者 发现时已 属于 中晚期 。 为进一步规范我国 结直肠癌 诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 二、 诊断技术与应用 （一）临床表现 。 早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度才出现下列症状： 1排 便习惯改变 。 2大便性状改变（变细、血便、黏
2、液便等）。 3腹痛或腹部不适 。 4腹部肿块 。 5肠梗阻 。 6贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热。 2 （二）体格检查 。 1一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。 2腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。 3直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指诊。了解肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系等。指检时必须仔细触摸，避免漏诊；触摸轻柔，切忌挤压，观察是否指套血染。 （三）实验室检 查 。 1血常规：了解有无贫血。 2尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。 3大便常规：检查应 当 注意有
3、无红细胞、脓细胞。 4粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。 （四）内窥镜检查 。 直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。 所有疑似结直肠癌患者均推荐纤维结肠镜或电子结肠镜检查， 但 以下情况除外： 3 1.一般状况不佳，难以耐受 ； 2.急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连以及完全性肠梗阻 ； 3.肛周或严重肠道感染、放射性肠炎 ； 4.妇女妊娠期和月经期。 内窥 镜检查之前，必须做好准备，检查前进流质饮食，服用泻剂，或行清洁洗肠，使肠腔内粪便排净。 内窥镜检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围，结肠镜检时对可疑病变必须病理学活组织检查。
4、 由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此内窥镜所见肿物距离肛门距离可能存在误差，建议结合 CT 或钡剂灌肠明确病灶部位。 （五）影像检查 。 1结肠钡剂灌肠检查，特别是气钡双重造影检查是诊断结直肠癌的重要手段。但疑有肠梗阻的患者应 当 谨慎选择。 2 B型超声：超声检查可了解 患者 有无复发转移，具有方便快捷的优越 性。 3 CT 检查： CT 检查的作用在于明确病变侵犯肠壁的深度，向壁外蔓延的范围和远处转移的部位。目前，结直肠病4 变的 CT 检查推荐用于以下几个方面： （ 1） 提供结直肠恶性肿瘤的分期； （ 2） 发现复发肿瘤； （ 3） 评价肿瘤对各种治疗的反应； （ 4） 阐明钡剂灌
5、肠或内窥镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构，明确其性质； （ 5） 对钡剂检查发现的腹内肿块 作 出评价，明确肿块的来源及其与周围脏器的关系。 4 MRI 检查： MRI 检查的适应 证 同 CT 检查。推荐以下情况首选 MRI检查： (1)直肠癌的术前分期； (2)结直肠癌肝转 移病灶的评价； (3)怀疑 腹膜以及肝被膜下病灶。 5. 经直肠腔内超声：推荐直肠腔内超声或内镜超声检查为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。 6 PET-CT:不推荐常规使用，但对于常规检查无法明确的转移复发病灶可作为有效的辅助检查。 7排泄性尿路造影：不推荐术前常规检查，仅适用于肿瘤较大可能侵及尿路的患者。
6、 （六）血清肿瘤标志物 。 结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测 CEA、 CA19-9；建议检测 CA242、 CA72-4；有肝转移患者建议检测 AFP；有卵巢转移患者建议检测 CA125。 5 （七） 病理组织学检查 。 病理活检明确占位性质是结直肠癌治疗的依据。活检诊断为浸润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度，诊断为高级别 上皮内瘤变 的病例，建议临床 医师 综合其 他 临床情况，确定治疗方案。确定为复发或转移性结直肠癌时，检测肿瘤组织 K-ras基因状态。 （八） 开 腹探查 。 如下情况 ，建议行开 腹探查： 1经过各种诊
7、断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤。 2出现肠梗阻，进行保守 治疗 无效。 3可疑出现肠穿孔。 4保守治疗无效的消化道大出血。 （九）结直肠癌的诊断步骤 。 结直肠癌诊断步骤参见附图 -1。 （十）结直肠癌的鉴别诊断 。 1.结肠癌应 当 主要与以下疾病进行鉴别 ： （ 1） 溃疡性结肠炎 。 本病可以 出现腹泻、黏液便、脓血便、大便次数增多、腹胀、腹痛、消瘦、贫血等症状，伴有感染者尚可有发热等中毒症状， 与结肠癌的 症状相似 ，纤6 维结肠镜检查及活检是有效 的 鉴别方法。 （ 2） 阑尾炎 。 回盲部癌 可 因局部疼痛和压痛而 误 诊为阑尾炎。特别是晚期回盲部癌，局部常发生坏死溃烂和
8、感染，临床表现有体温升高，白细胞计数增高，局部压痛或触及肿块，常诊断为阑尾脓肿， 需注意鉴别。 （ 3） 肠结核 。 在 我国较常见， 好发部位在回肠末端、盲肠及升结肠。常见症状有腹痛、腹块、腹泻、便秘交替出现， 部分患者可有 低热、贫血、消瘦、乏力， 腹部 肿块 ，与结肠癌 症状相似 。但肠结核 患者 全身症状更 加 明显， 如 午后低热 或不规则发热、盗汗、消瘦乏力 ， 需注意鉴别。 （ 4） 结肠息肉 。 主要症状 可以 是便血，有些 患者 还可有脓血样 便，与结肠癌相似，钡剂灌肠 检查 可 表现为充盈缺损 ， 行纤维结肠镜检查并取活组织送病理检查 是 有效的鉴别方法 。 （ 5） 血吸
9、虫 性 肉芽肿 。 多见于流行区，目前已少见。少数病例可癌变 。 结合血吸虫感染病史，粪便中虫卵检查 ，以 及钡剂灌肠 和纤维结肠镜检查 及活检， 可以与 结肠癌 进行鉴别。 （ 6） 阿米巴肉芽肿 。 可 有肠梗阻症状 或查体扪及腹部肿块 与结肠癌相似 。 本病患者行 粪便检查时可找到阿米巴滋养体及包囊， 钡剂灌肠 检查常 可见 巨大的单边缺损或圆形切7 迹 。 2.直肠癌应 当 与以下疾病进行鉴别： （ 1） 痔 。 痔和直肠癌不难鉴别， 误诊常因 未行认真检查所致。痔一般多为无痛性 便 血，血色鲜红不与大便相混合，直肠癌便血常伴有黏液而出现黏液血便和直肠刺激症状 。 对便血病人 必须常规
10、 行直肠指诊。 （ 2） 肛瘘 。 肛瘘常由肛窦炎而形成肛旁脓肿所致 。患者 有肛旁脓肿病史，局部红肿疼痛，与直肠癌症状 差异较明显 ，鉴别 比较容易。 （ 3） 阿米巴肠炎 。 症状为 腹痛、腹泻 ， 病变累及直肠可 伴里急后重。粪便 为 暗红色或紫红色血液及黏液 。肠炎可致 肉芽 及 纤维组织增生，使肠壁增厚，肠腔狭窄，易误诊为直肠癌 ， 纤维结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。 （ 4） 直肠息肉 。 主要症状是便血， 纤维结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。 三、 病理评估 （一）标本固定标准 。 1固定液：推荐使用 10 13% 中性福尔马林固定液，避免使用含有重金属的固定液。 2固定液量：
11、必须 所固定标本体积的 10 倍。 3固定温度：正常室温。 8 4固定时间：内镜下切除腺瘤 或活检标本： 6小时， 48 小时。 手术标本： 12 小时， 48 小时。 （二）取材 要求。 1活检标本 。 （ 1） 核对临床送检标本数量，送检活检标本必须全部取材。 （ 2） 每个蜡块内包括不超过 5 粒活检标本。 （ 3） 将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。 2. 内镜下切除的腺瘤标本 。 （ 1） 送检标本由手术 医师 展平固定，标记方位。 （ 2） 记录肿瘤的大小，各方位距切缘的距离。 （ 3） 垂直于肠壁，每间隔 0.3cm 平行切开标本，分成适宜大小的组织块，推荐按同一包埋方向全
12、部取材。记录组织块对应的方位。 3. 手术标本 。 （ 1） 肠壁及肿瘤 。 沿肠壁长轴、垂直于肠壁切取肿瘤标本，肿瘤组织充分取材，视肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色等区域分别取材（常规 4 块），肿瘤浸润最深处至少 1 块全层厚度肿瘤及肠壁组织，以判断肿瘤侵犯的最深层次。切取能够显示9 肿瘤与邻近粘膜关系的组织（常规 2 块）。 切取远侧、近侧手术切缘。环周切缘按手术 医师 标记的部分切取。 记录肿瘤距远侧及近侧切缘的距离。 肠标本如包含回盲部或肛管、肛门，应 当 于回盲瓣、齿状线、肛缘取材（常规各 1块）及阑尾（常规 3块：环形2 块 +盲端 1 块）；如 肿瘤累及上述部位，应 当 切取
13、充分显示病变程度的组织块。 行中低位直肠癌根治术时需要完整切除直肠系膜，因此病理 医师 需要对手术标本进行系统检查，包括系膜的完整性、 环周 切缘是否有肿瘤侵犯，这是评价全直肠系膜切除手术效果的重要指标。 （ 2） 淋巴结 。 建议外科 医师 根据局部解剖体征和术中所见，分组送检淋巴结，有利于淋巴结引流区域的定位；在未接到手术 医师分组送检医嘱或标记的情况下，病理 医师按照 以下原则检出标本中的淋巴结： 全部淋巴结均需取材（建议检出 至少 12 枚淋巴结。接受过 术前 治疗患者的淋巴结可以低于 12枚 ） 。 所有肉眼阴 性的淋巴结应 当 完整送检，肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检。 10 （
14、3） 推荐取材组织块体积：不大于 2 1.5 0.3cm。 （三）取材后标本处理原则和保留时限 。 1剩余标本的保存 。 取材剩余组织保存在标准固定液中，并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度，避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变；以备根据镜下观察诊断需求而随时补充取材；以备在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。 2剩余标本处理的时限 。 建议在病理诊断报告签发 1个月后，未接到临床反馈信息，未发生因外院会诊意见分歧而要求复审 等情形后，可由医院自行处理。 （四）病理类型 。 1 早期结直肠癌 。 癌细胞限于 结直肠 黏膜下层者称早期结直肠癌 （ pT1） 。WHO 消化道肿瘤分类 将黏膜层 内有浸润的病变亦 称之为 “ 高级别 上皮内瘤变 ”。 进展期结直肠癌的大体类型 。 （ 1） 隆起型 。 凡肿瘤的主体向肠腔内突出者，均属本型。 （ 2） 溃疡型 。 肿瘤形成深达或 贯穿 肌层之溃疡者均属此型。 （ 3） 浸润型 。 肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁
