番禺区学生重大疾病助疗资金申请表.doc

番禺区学生重大疾病助疗资金申请表编号：学生姓名性别出生年月就读学校班级住址电话编患病种类拟需治病总费用元治疗医院目前已筹集治病资金元联系邮学生家庭主要 成 员 姓 名、工作单位、职务和年经济收入数额父亲我单位职工（干部） 入约（大写）年总收元。特此母亲我单位职工（干部） 入约（大写）年总收元。特此所在单位证明。所在单位证明。证明单位盖章：证明单位盖章：年月日年月日学生所在学校意见盖章：日期：番禺区教育基金会盖章：意见日期：填表说明： 1. 此表一式二份，由家长填写后送学校审批，学校和区教育基金会各存一份。大学阶段的申请，学生本人和基金会各存一份。2. “家庭主要成员”主要指同户口及与学生本人有经济联系的父母、祖父母、外祖父母、 兄弟姐妹。