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访问学习申请表姓名进修科目选送单位选送单位地址省市街道邮 政 编 码 拟学习时间南京医科大学附属儿童医院二年月日姓 名 毕业学校及性别民族出生年月学最终学历时间历授予单位医师执业证医师资格证书书编码编码工作时间所从事专业专业技术职称从事拟学习专业时间获得现专业技术职称的时间联系单位电话手机方式传真电子邮箱学位主要学历工作经历对 进 评修人拟 员的选 思想作送 风 语现有业务能力进修专业及要求选送单位意见（盖章）年月日接受单位意见（盖章）年月日