放射诊疗许可续展申请表.doc

申请编号(地区简称 )(年度)第号放射诊疗许可续展申请表申请项目申请单位 (盖章)申请日期山西省卫生和计划生育委员会制填 写说明一、 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。三、表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打。五、射线装置的“主要参数”是指X 射线机的电流（ mA）和电压（ kV）、加速器线束能量等主要性能 参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有 关标准确定， 工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量” 、“ 最大等效日操作量” 应当按照有关标准计算得出。放射诊疗许可续展申请表医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数放射治疗立体定向（ 刀、