放射性同位素跨异地使用备案表.doc

放射性同位素跨省异地使用备案表单位名称（盖章）辐射安全许可证号单位详细地址邮编辐射安全负责人联系电话项目负责人设备名称核素名称出厂日期出厂活度（ Bq）联系电话放射源编码放射源标号附件： 1辐. 射安全许可证复印件使用（移入）地省级环保部门备案： 2环. 保部门认为需要提供的其他资料移出地省级环保部门备案：移入后使用（移入）地市级环保部门现场检查确认：移出后使用（移入）地市级环保部门现场检查确认：使用（移入）地省级环保部门备案注销：移出地省级环保部门备案注销：经办人：（公章）年月日（公章）经办人：年月日受理编号：备案编号：环辐备 号异地作业内容计划作业详细地址计划作业起止时间自年月日至接收单位年月日经办人联系电话经办人：经办人：（公章）年