放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收申请表.doc

放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收申请表项目名称 :建设单位（公章）:申请日期 :年月日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制项目名称工程地址项目性质新建改建扩建技术改造技术引进 法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算 (万元 )实际总投资 (万元 )建设单位地址邮政编码职业病危害预评价报告审核或备案报告编制单位审核或备案时间审核或备案机关审核批准或备案文号职业病危害类别轻微一般严重严重职业危害建设项目职业病危害防护设施设计审查职业病危害控制效果评价单位设计单位审查机关审查时间审查批准文号申请类别备案验收总人数男女职业健康检查职业病危害接触人数上岗前体检人数体检合格人数 职业禁忌证人数职业卫生培训受培训负责人