放射诊疗许可申请表示范.doc

精品文档放射诊疗许可申请表医疗机构 ( 盖章)申请日期申请项目中华人民共和国卫生部制。3欢迎下载填 写 说 明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。五、射线装置的“主要参数”是指X 射线机的电流（ mA）和电压（ kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定， 工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量” 、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。医疗机构名称负责人地址