放射诊疗许可证申请表.doc

申请编号( 地区简称 )( 年度) 第号放射诊疗许可证申请表申请项目申请单位 (盖章)申请日期中华人民共和国卫生部制填 写 说明一、 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。三、 表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。四、 凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打。五、 射线装置的 “主要参数”是指 X 射线机的电流（mA ）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。八、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真机 构总人数申请许可项目