新疆维吾尔自治区青少年科技教育基地 申请书 申报单位名称（盖章）： 单位法人代表（盖章）： 单位所在地、州、市： 上级主管部门（盖章）： 申报日期： 新疆维吾尔 自治区科普工作联席会 议 办公室 印制 填表说明及须附材料 申报新疆维吾尔自治区青少年科技教育基地应提供如下材料： 1所在地、州、市科技主管部门推荐意见； 2申请单位法人资格证明材料； 3用于开展科普活动的场馆建筑面积证明材料； 4固定科普展览场地的证明材料； 5相关管理规章制度； 6表中所填的内容为申报前一年度的情况。 场馆名称 法人代表 单位性质 电话 成立时间 上级主管部门 单位地址 联系人 电 话 传 真 邮政编码 E-mail 地址 占地面积 (m2) 场馆面积 (m2) 展示面积 (m2) 职工人数 其中： 管理人员 讲解员 辅导员 接待员 专职 兼职 一、申报理由 二、开展青少年科技教育的内容和特色 （可另附页） 三、保障措施 四、申报单位主管部门推荐意 见 领导签字： 盖 章： 年 月 日 五、地、州、市科技局推荐意见 领导签字： 盖 章： 年 月 日 六、专家组评审组意见 专家组组长签字： 年 月 日 七、自治区科普工作联席会议办公室意见 领导签字： 盖 章： 年 月 日
