1、 举办民办非学历教育机构申报表 教育机构名称： 举 办 者： 法定注册地址： 邮 政 编 码： 联 系 电 话： 联 系 人： 填 表 日 期： 南京市教育 局印制 1 7 填 表 说 明 一、 本表的内容须真实，按栏目要求用墨水笔填写； 二、需粘贴照片、加盖公章处应按规定完成； 三、此表需填写一式两份。 2 7 一、举办者情况 （一）举办者 社会组织 04 表 1 单位名称 法人类型 成立日期 注册资金 发证机关 业务（经营） 范围 房屋产权 自有（ ） 租用（ ） 借用（ ） 用房面积 米 租（借）用期限 年 单位地址 邮编 法人代表 职务 电话 业务主管单位 电话 3 7 业务主管部门意
2、见 该单位属于 法人组织，具有民事权利能力和民事行为能力，并能依法独立享有民事权利和承担民事义务。自成立以来，经营（活动）未曾受到过行政、刑事等处罚，未曾有不良记录。 特此证明。 （盖章） 年 月 日 法人代表（签字） 年 月 日 4 7 （二）举办者 社会组织 04 表 2 （在工商行政部门登记注册，举办经营性的民办培训机构） 单位名称 企业类型 成立日期 注册资金 发证机关 业务（经营） 范围 房屋产权 自有（ ） 租用（ ） 借用（ ） 用房面积 米 租（借）用期限 年 单位地址 邮编 法人代表 职务 电话 法人代表户籍所属地 市 （ 区、县） 派出所 业务主管部门或法人代表户籍所在地公
3、安机关意见 该单位属于 法人组织，具有民事权利能力和民事行为能力，并能依法独立享有民事权利和承担民事义务。 该组织的法人代表未曾受到过行政、刑事等处罚，未曾有不良记录。 特此证明。 （盖章） 年 月 日 法人代表（签字） _ 年 月 日 5 7 （三）举办者 个人情况 04 表 3 姓名 性别 民族 一寸免 冠近照 政治 面貌 文化程度 出生 年月 身份证号 从教 年限 小学 年，中学 年，大学 年 职称 家庭 住址 邮编 电话 户籍所在地 市 （ 区、县） 派出所 人事关系所在单位 电话 本 人 简 历 何 年月至何年月 在何地区和单位 任（兼）何职 人事关系所在单位或当地街道以上政府有关部
4、门和户籍所在地公安机关的意见 兹证明 同志具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利或者故意犯罪受到有期徒刑以上的刑事处罚，未曾有过不良行为记录。 特此证明。 （盖章） 公安机关（盖章） 年 月 日 年 月 日 本人确认（签字） _ 年 月 日 6 7 二、举办教育机构情况 04 表 4 教育机构名称 注册地址 邮政编码 联系电话 联系人 培养目标 办学规模 办学范围 （内容） 办学层次 幼教（ ） 初级（ ） 中级（ ） 高级（ ） 招生对象 办学形式 办学场所及设备 自 有 租（借）用 校园面积 （亩） 校园面 积 （亩） 校舍建筑面积 平方米 校舍建筑面积 平方米 标准教室 个 标准教
5、室 个 学校固定资产 万元 教学设备 万元 办学出资 来 源 7 7 8 7 三、办学出资证明文件 04 表 5 出资主体 出资数额 （人民币）大写： 万元 验资证明复印件粘贴处 其他有关办学资产补充说明及有效证明文件 （相关证 明文件附后） 附： 1、出资办学者的资金存入银行的账单（粘贴） 2、公证机关对该项资金用途的公证书（附后） 申请单位： _（章） 法人代表： _（签名） 申请个人： _（签名） 9 7 日 期： 年 月 日 附：董事长（理事长）基本情况备案表 04 表 6 姓名 性 别 民族 一寸免 冠 近照 政治 面貌 文化程度 出生 年月 身份证号 家庭 住址 邮编 电话 人事关系所在单位 电话 本教育机构任职 本人主要简历 何年月至何年月 在何地区和单位 任（兼）何职 人事关 系所在单位 或当地街道 以上政府有 关部门和户 籍所在地公 安机关的意见 兹证明 同志具备完全民事行为能力，品行良好。未曾受到过剥夺政治权利或者故意犯罪受到有期徒刑以上的刑事处罚，未曾有过不良行为记录。 特此证明。 单位（ 盖章） 派出所（盖章） 年 月 日 年 月 日 附： 1、个人身份证复印件。 （属非国家机关工作人员）
